УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ГНОЙНЫХ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ – ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ И ПИОПНЕВМОТОРАКСА — Фундаме

Экссудативный плеврит презентация

Под плевральным выпотом понимается патологическое скопление жидкости в полости плевры. В зависимости от биохимического и цитологического состава все плевральные выпоты делятся на транссудат и экссудат, последний отличается большей относительной плотностью (более 1,018), высоким содержанием белка (более 30 г/л), в том числе фибриногена, значительным количеством клеточных элементов. В зависимости от клеточного состава различают два основных вида экссудата – серозный и гнойный, и несколько их разновидностей [3].

Гнойный плеврит, или эмпиема плевры, характеризуется скоплением гноя в плевральной полости и чаще развивается вторично в результате распространения на плевру инфекционного процесса из лёгких. Выделение эмпиемы в самостоятельный вид воспаления плевры подчёркивает необходимость ранней диагностики и проведения интенсивного местного лечения, как правило, в условиях хирургического отделения.

Пиопневмотораксом называют тяжёлое гнойное воспаление в плевральной полости, когда в ней содержится не только гнойный экссудат, но и воздух, попавший туда из полости деструкции в лёгком. Лёгкое частично спадается, а через бронхоплевральную фистулу в полость плевры постоянно поступает воздух, в результате чего нагноительный процесс приобретает хроническое течение.

Традиционным методом диагностики плевральных выпотов является рентгенологический, однако с его помощью можно выявить жидкость объёмом не менее 100‒150 мл и нельзя оценить характер самого содержимого [1]. При УЗИ грудной клетки можно не только обнаружить плевральный выпот объёмом 5–10 мл, но и оценить его эхоструктуру, на основании которой сделать вывод о характере жидкости [2, 6]. Однако ультразвуковой диагностике именно гнойной патологии плевральной полости посвящены единичные работы, недостаточно освещены многие вопросы методики и дифференциальной диагностики эмпиемы и пиопневмоторакса [5, 7]. При этом в клинической практике УЗИ грудной клетки всё шире используется для визуализации различных патологических процессов в плевре, проводится стандартизация исследования [4]. Поэтому целью исследования являлось совершенствование методики УЗИ плевральных выпотов и изучение эхосемиотики эмпиемы и пиопневмоторакса.

Материалы и методы исследования

УЗИ грудной клетки выполнено 285 пациентам, госпитализированным в отделение торакальной хирургии ГКБ № 5 г. Нижнего Новгорода с гнойными плевральными выпотами, из них 220 больных эмпиемой плевры и 65 – с пиопневмотораксом. Исследование проводилось на сканере среднего класса SIM 7000 (Еsaote, Италия) механическими секторными датчиками 3,5 и 7,5 МГц и верифицировано результатами торакальных пункций с микробиологическим анализом пунктата.

При УЗИ грудной клетки воздушная лёгочная ткань не препятствует визуализации содержимого плевральной полости, и его можно детально осмотреть из межреберий. Хорошие акустические свойства жидкости и возможность сканирования на всю её глубину создают условия для детального изучения эхоструктуры и пространственной конфигурации плевральных выпотов.

Пациента обследовали в вертикальном положении, сначала выполняли сканирование одной половины грудной клетки, потом другой, в направлении снизу вверх последовательно по задней, боковой и передней поверхности. Исследование начинали со спины с проекции заднего рёберно-диафрагмального синуса плевры, то есть с места наиболее вероятного местонахождения жидкости в самой низкой точке плевральной полости. Датчик устанавливали в продольной плоскости в X или XI межреберье по лопаточной линии и сканировали плевральный синус на всём протяжении. В норме синус не содержал жидкость и как таковой не визуализировался. Он определялся условно как пространство, в которое на вдохе проникал нижний край лёгкого, смещаясь вниз вдоль грудной стенки до пристеночного участка диафрагмы, где она под острым углом переходила в грудную стенку.

Затем перемещали датчик латерально по межреберью, плавно покачивая его в вертикальной плоскости и осматривая боковые отделы, и заканчивали визуализацией переднего синуса по парастернальной линии, для чего датчик устанавливали субкостально или в межреберье над местом прикрепления рёберной дуги к грудине. Периодически датчик поворачивали на 90º по часовой стрелке и проводили поперечное сканирование, также сочетая его с покачиванием датчика, но в горизонтальной плоскости.

Межрёберное сканирование верхних отделов грудной клетки проводили спереди из II–IV межреберий с опущенной рукой. При осмотре аксиллярной области пациент максимально поднимал руку вверх и немного наклонялся в противоположную сторону, обеспечивая широкий доступ к подмышечной области. Визуализацию верхних отделов сзади проводили с отведением лопатки, для чего пациент клал руку на противоположное плечо, отводя лопатку вперёд и в сторону.

При определении места плевральной пункции или дренирования в межреберье маркером отмечали центр выпота или несколько ниже при условии, что там нет лёгкого или внутриплевральных эхогенных структур, которые могли препятствовать ходу иглы. Это позволяло максимально обезопасить процедуру и повысить её эффективность. У тяжёлых пациентов исследование выполняли в горизонтальном положении, поворачивая больного на бок, и метку ставили в том положении, в котором будет проводиться пункция.

Результаты исследования и их обсуждение

Главным ультразвуковым признаком эмпиемы плевры являлась крупнозернистая неоднородная взвесь с высокой плотностью частиц в единице объёма, которая придавала выпоту достаточно высокую эхогенность, иногда даже превышавшую эхогенность нормальной печени (рис. 1). Она выявлена у 264 (92,6 %) больных, значительно реже при эмпиеме наблюдалась относительно рыхлая, мелкозернистая и однородная взвесь. Ещё одним отличием гнойной взвеси являлась малая подвижность её частиц, которые незначительно смещались при сердцебиении или интенсивных глубоких вдохах.

Читайте также:  Синдром повышенной возбудимости у детей; Детская городская поликлиника №8,, ул

Это свойственно распространённой эмпиеме и крупным гнойным осумкованиям, но в небольших осумкованных полостях взвесь оставалась неподвижной. В большинстве случаев взвесь диффузно и равномерно занимала весь объём и только у 18 (6,3 %) больных её плотность и эхогенность нарастали в пристеночной области, что делало границу утолщенной плевры с гнойным содержимым менее чёткой и затрудняло точное определение толщины плевральных наложений.

При высокой плотности и эхогенности неподвижная гнойная взвесь по эхоструктуре напоминала печень при жировом гепатозе, а утолщенная плевра выглядела по сравнению с ней гипоэхогенной (рис. 2). Такая эхокартина возникала при густом сливкообразном гное, который в серошкальном изображении имитировал объёмное образование. Для дифференцировки с опухолью требовалось выявить смещение частиц взвеси при сердцебиении или форсированном дыхании. При разной консистенции гнойное содержимое приобретало неоднородную структуру с менее вязкими гипоэхогенными зонами, медленно менявшими конфигурацию при перемене положения тела пациента, а локальные скопления более густого гноя лоцировались в гипоэхогенном жидком содержимом как эхогенные опухолевидные объекты диаметром до 4–5 см.

Рис. 1. Распространённая эмпиема плевры с плотной эхогенной взвесью (1), сопоставимой с эхогенностью нормальной печени (2)

Рис. 2. Ограниченная эмпиема плевры с высоко эхогенной плотной однородной взвесью, имитировавшей солидное образование (1), гипоэхогенная утолщенная висцеральная плевра (2) вдоль гиперэхогенной границы воздушного лёгкого (3)

Равномерно утолщенная, с фибринозными наложениями плевра принципиально не отличалась от адгезивных изменений при экссудативном плеврите серозно-фибринозного характера. Стенки эмпиемной полости имели толщину до 5 мм, а при выраженных наложениях достигали 8 мм. Утолщенные листки плевры хорошо прослеживались вдоль грудной стенки, диафрагмы и лёгкого в виде дополнительной эхогенной полосы с чётким неровным контуром (рис. 3).

Рис. 3. Ограниченная эмпиема плевры. Утолщенная плевра в виде эхогенной полосы с чётким неровным контуром (1), отграничивающей гиперэхогенную поверхность воздушного лёгкого (2) от рыхлой мелкозернистой гнойной взвеси (3)

Изложенная эхокартина характерна для первично обследуемой полости эмпиемы. В процессе лечения после дренирования и промывания происходило значительное снижение плотности эхогенной взвеси, содержимое эмпиемного мешка становилось более однородным и анэхогенным, плевральные наложения уплотнялись. Размеры полости уменьшались, она приобретала более плоскую форму вдоль грудной стенки, а затем спадалась. В итоге на месте эмпиемы формировалась эхогенная шварта с облитерацией плевральной полости и отсутствием дыхательной подвижности лёгкого.

При пиопневмотораксе в плевральной полости содержался не только гнойный экссудат, но и воздух, как свободный, так и в виде отдельных мелких пузырьков в выпоте. Эхопризнаком пиопневмоторакса были множественные крупнозернистые и короткие линейные (длиной 2–3 мм) гиперэхогенные включения в виде очень яркой и крупной, но рыхлой взвеси, по своим размерам и эхогенности значительно превосходившей гнойную. Эти сигналы возникали при отражении ультразвука от мелких пузырьков воздуха, попавших в плевральную полость через бронхоплевральную фистулу при деструции в лёгком. Они диффузно распределялись по всему выпоту на фоне неоднородной гнойной взвеси или концентрировались в верхней части полости эмпиемы (рис. 4).

Рис. 4. Пиопневмоторакс: в плевральном выпоте видны множественные гиперэхогенные крупнозернистые и короткие линейные сигналы (1) от мелких пузырьков воздуха в гнойном экссудате, выше которых лоцируется гиперэхогенная линия (2) с дистальной акустической тенью (3) от свободного воздуха в плевральной полости

Вторым обязательным компонентом эхокартины при пиопневмотораксе являлся свободный воздух в плевральной полости. Скапливаясь выше неоднородного жидкого содержимого, он приводил к появлению над ним пристеночной гиперэхогенной линии, очень похожей на линию от поверхности воздушного лёгкого, но более интенсивной и с выраженными реверберациями «повторного эха». При неравномерной толщине плевральных наложений эта гиперэхогенная линия была неровной, ступенчатой, в точности повторяя внутренний рельеф утолщенной костальной плевры. Акустическая тень и дистальные реверберации позади неё перекрывали все глубже лежащие структуры. Вследствие передаточной пульсации при сердцебиении край этой линии смещался вверх-вниз вдоль грудной стенки с высокой частотой и небольшой амплитудой, напоминая движения иглы швейной машинки, в отличие от ритмичных дыхательных движений нижнего края лёгкого.

Отдельные гиперэхогенные включения воздуха, находившиеся во взвешенном состоянии в достаточно густом экссудате, имели незначительную смещаемость и колебались с небольшой амплитудой в такт с движениями сердца или лёгкого. Они оставались неподвижными только при плотной эхогенной гнойной взвеси. Часто мелкие гиперэхогенные сигналы скапливались у стенок полости эмпиемы, формируя вдоль них пунктирные белые линии или цепочки, подчёркивавшие поверхность утолщенной плевры. Мы назвали это симптомом подчёркивания, его лучше видно вдоль костальной и диафрагмальной плевры (рис. 5).

Рис. 5. Ограниченный пиопневмоторакс. В гнойном экссудате лоцируются гиперэхогенные крупнозернистые сигналы (1) от отдельных пузырьков воздуха, гиперэхогенная линия (2) с дистальной акустической тенью от свободного воздуха в плевральной полости, симптом подчёркивания – пристеночно мелкие пузырьки воздуха в виде цепочки гиперэхогенных сигналов вдоль внутренней поверхности утолщенной плевры (3)

УЗИ грудной клетки является высоко информативным радиологически безопасным методом диагностики плевральных выпотов, который позволяет эргономично и неинвазивно установить гнойный характер экссудата и определить оптимальное место дренирования. Для эмпиемы плевры характерно наличие в экссудате неоднородной плотной малоподвижной эхогенной взвеси, выраженные плевральные наложения, частое осумкование. При пиопневмотораксе в структуре выпота лоцируются множественные рыхло расположенные крупнозернистые гиперэхогенные сигналы от мелких пузырьков воздуха в гнойном экссудате, выше которого видна гиперэхогенная пристеночная линия от свободного воздуха с акустической тенью и интенсивными реверберациями «повторного эха».

Читайте также:  Кариес, зубной налет или камень – в чем отличия и как понять

Рецензенты:

Шарабрин Е.Г., д.м.н., профессор кафедры лучевой диагностики факультета повышения квалификации врачей, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Нижний Новгород;

Казакова Л.В., д.м.н., заведующая отделением ультразвуковой диагностики, ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, г. Нижний Новгород.

ПЛЕВРИТЫ

Лекция для студентов 4 курса лечебого факультета

Определение .

Плеврит — воспаление плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера (экссудативный плеврит).

В зависимости от этиологии все плевриты можно разделить

на две большие группы: инфекционные и неинфекционные (асептические )

Инфекционные плевриты вызываются следующими возбудителями:

· бактериями (пневмококк, стрептококк, стафилококк,

гемофильная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка, брюшнотифозная палочка, бруцеллы и др.);

· паразитами (эхинококк и др.);

Следует учесть, что наиболее часто инфекционные плевриты наблюдаются припневмониях различной этиологии (пара- и

метапневмонические плевриты) итуберкулезе, реже – при абсцессе легкого, нагноившихся бронхоэктазах,поддиафрагмальном абсцессе.

заболеваниях:

· злокачественные опухоли (канцероматоз плевры является при чиной плевритов в 40% случаев).

Это могут быть первичная опухоль плевры(мезотелиома); метастазы злокачественной опухоли в плевру, в частности, прираке яичников (синдром Мейгса — плеврит и асцит при карциноме яичников); лимфогранулематоз, лимфосаркома, гемобластозы и другие злокачественныеопухоли;

· системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит);

· травмы грудной клетки, переломы ребер и оперативные вмеша тельства (травматический плеврит);

· инфаркт легкого вследствие тромбоэмболии легочной артерии;

· острый панкреатит (ферменты поджелудочной железы прони кают в плевральную полость и развивается «ферментативный» плеврит);

· инфаркт миокарда (постинфарктный синдром Дресслера);

· хроническая почечная недостаточность («уремический

Патогенез инфекционных плевритов

Важнейшим условием развития инфекционных плевритов является проникновениевозбудителя

в плевральную полость одним из следующих путей:

· непосредственный переход инфекции из инфекционных очагов, расположенных в легочной ткани (пневмония, абсцесс,

нагноившиеся кисты, туберкулезное поражение легких и прикорневых лимфоузлов);

· лимфогенное инфицирование полости плевры;

· гематогенный путь проникновения инфекции;

· прямое инфицирование плевры из внешней среды при ранениях груднойклетки и операциях; при этом происходит нарушение целостности

В патогенезе карциноматозных плевритов и образовании выпота значительную роль играет влияние на плевру продуктов обмена самой опухоли

В развитии плеврита при системных болезнях соединительной тка

системныхваскулитах, периодической болезни имеют значение аутоиммунные механизмы,

Асептические травматические плевриты обусловлены реакцией плевры наизлившуюся кровь

Развитие плеврита при хронической почечной недостаточности

обусловленораздражением плевры выделяющимися уремическими токсинами – межуточными продуктами азотистого обмена.

Ферментативный плеврит обусловлен повреждающим действием на плевру панкреатических ферментов

В развитии плеврита при инфаркте миокарда постинфарктный синдром Дресслера) ведущую роль играет аутоиммунный механизм.

Плеврит при инфаркте легкого (вследствие тромбоэмболии ле гочной артерии) обусловлен непосредственным переходом асептического

воспалительного процесса с инфарцированного легкого на

Классификация

1. Инфекционные плевриты

2. Асептические плевриты

П. Характер патологического процесса

1. Сухой (фибринозный) плеврит

2. Экссудативный плеврит

III. Характер выпота при экссудативном плеврите

Презентация на тему: Плевриты
презентация к уроку на тему

Классификация, клиническая картина, диагностика и лечение плевритов

Скачать:

Вложение Размер
plevrity.ppt 528 КБ

Предварительный просмотр:

Подписи к слайдам:

ГБПОУ «Горячеключевской медицинский колледж» Тема: «Плевриты»

Плевриты – воспалительные заболевания плевральных листков с образованием на их поверхности фибрина (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости жидкого экссудата различного характера (экссудативный плеврит).

Классификация плевритов По этиологии: инфекционные (с указанием возбудителя: пневмококковые, стрепто-стафилококковые, туберкулезные); неинфекционные или асептические (с указанием основного заболевания, проявлением или осложнением которого является плеврит): опухолевые, аллергические, аутоиммунные уремические, при заболеваниях соединительной ткани, посттравматические, при инфаркте миокарда и др.; идиопатические (неизвестной этиологии). По клинико-морфологическим проявлениям: сухой (фибринозный); экссудативный (выпотной); по характеру выпота – серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, смешанный и др.; по локализации экссудата – лево-, правосторонний, двусторонний, диффузный, осумкованный. По течению: острый; подострый; хронический (обострение, ремиссия). По осложнениям: смещение органов средостения, ателектаз легкого, абсцесс легкого, абсцесс печени, абсцесс мозга, септикопиемия, плевральные сращения, искривление позвоночника и др.

Клиническая картина сухого плеврита Боль в грудной клетке на стороне поражения при дыхании, усиливающаяся при кашле, при наклоне в «здоровую» сторону. Физикальные данные: пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторный тон не изменен, выслушивается шум трения плевры. Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения и его отставание при дыхании.

Клиническая картина экссудативного плеврита Давящие, тянущие боли в боку, иногда усиливающиеся на вдохе. Сухой кашель. Одышка смешанного типа. Физикальные данные: выбухание грудной клетки на стороне поражения, перкуторная тупость, ослабленное везикулярное дыхание или его отсутствие, ослабление бронхофонии и голосового дрожания.

Рентгенография На рентгенограммах (как минимум в двух проекциях!) – гомогенная тень с косой верхней границей. Фиксированное или смещенное в сторону выпота средостение настораживает в плане поиска рака легкого (гиповентиляция ателектаз).

Рентгенограмма при левостороннем экссудативном плеврите Гомогенное затемнение с косой границей

Ультразвуковое исследование Определяется объем и наличие плевральной экссудации, ее эхогенность, существенно различающаяся при серозном и гнойном экссудате. УЗИ помогает диагностировать базальные, междолевые, осумкованные выпоты.

Для дифференциации рака легкого, инфильтрата, междолевого плеврита, абсцесса легкого, пиопневмоторакса используются также зонограммы, томограммы, а в наиболее сложных случаях – компьютерная томография.

Плевральная пункция (диагностический торакоцентез)

Набор инструментов для плевральной пункции

Прозрачный выпот может оказаться транс- или экссудатом Отличие плевральных выпотов (Е.И. Шмелев, 1998). Показатель Транссудат Экссудат Плотность Белок Проба Ривальта Менее 1,015 Менее 20 г/л Отрицательная Более 1,018 30 г/л и более Положительная

Мутная жидкость или гной – признак эмпиемы плевры, а если запах жидкости неприятный , можно думать об анаэробной природе воспаления.

Геморрагический характер экссудата требует исключить онкологическую патологию, туберкулез плевры, тромбоэмболию легочной артерии, травму грудной клетки.

Хилезный характер экссудата (встречается крайне редко) – свидетельство разрыва грудного протока.

Типичные клинические ситуации

Идентифицирован транссудат Наиболее часта причина: сердечная недостаточность. Более редкие причины: нефротический синдром, цирроз печени, гипотиреоз, тромбоэмболия легочной артерии. Диагноз уточняется с учетом клиники болезни, дополнительных методов исследований.

Идентифицирован экссудат Возможные причины: Новообразования плевры (первичные и метастатические), гемобластозы; Туберкулез, бактериальные, грибковые, паразитарные инфекции; Диффузные заболевания соединительной ткани; Панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс.

Раковый плеврит Серозно-геморрагический или геморрагический характер экссудата; «Неисчерпаемость» экссудата при повторных пункциях; Клинико-рентгенологические, бронхографические, ультразвуковые, компьютерные томографические симптомы первичной опухоли (бронхогенный рак легкого, рак желудка, рак матки, рак молочной железы, меланома, саркома мягких тканей, костей); Положительные результаты цитологического исследования выпотной жидкости, биоптатов (опухолевые маркеры, клетки опухоли).

Туберкулезный плеврит Относительные критерии: молодой возраст, контакт с больным туберкулезом, неблагоприятные социальные факторы. Лимфоцитоз в экссудате. Достоверные критерии: обнаружение микобактерий в экссудате, наличие активного туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов, туберкулезных гранулем в биоптате плевры.

Пара- и метапневмонический плеврит Плевральная экссудация в период разгара или в период рассасывания пневмонии. Быстрое обратное развитие под влиянием противовоспалительных препаратов.

Эмпиема плевры В анамнезе хирургическое вмешательство на органах грудной клетки, травма грудной клетки, пневмоторакс; Ознобы, высокая лихорадка, сильное пототделение, слабость. В крови лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг; В экссудате много лейкоцитов, высокий процент нейтрофилов, снижение глюкозы; При бактериоскопии мазка, окрашенного по Грамму, — стафилококки или стрептококки.

Плеврит при диффузных заболеваниях соединительной ткани Диагностические критерии системной красной волчанки, ревматоидного артрита; Обнаружение в выпоте волчаночных клеток (ЛЕ-клеток), ревматоидного фактора.

Панкреатогенный плеврит. Серозный или серозно-геморрагический экссудат при остром панкреатите или обострении хронического; Высокая активность альфа-амилазы в плевральном экссудате.

Постинфарктный синдром Плевральная экссудация в сочетании с перикардитом, пневмонитом на 3-4 неделе инфаркта миокарда.

Цель лечения: Полное излечение пациента при инфекционных специфических и неспецифических плевритах, плевритах вследствие травм, при панкреатитах, тромбоэмболии легочной артерии, синдроме Дресслера. В остальных случаях – достижение ремиссии, симптоматического улучшения.

Задачи: Этиотропная терапия; Патогенетическая терапия; Симптоматическая терапия.

Организация лечения Экстренная госпитализация в стационар показана пациентам с экссудативным тотальным или субтотальным плевритом при наличии тяжелой патологии сердца с сердечной недостаточностью. Плановая госпитализация показана: при плеврите туберкулезной этиологии в стационарные отделения противотуберкулезных диспансеров, при пара- и метапневмоническом плеврите в терапевтическое отделение, при плевритах на фоне паранеопластических процессов и диффузных болезней соединительной ткани в профильные отделения.

При плеврите туберкулезной этиологии Этиотропная терапия в течение 8-12 мес. стрептомицином 1 г/сут, изониазидом 10 мг/кг/сут, этамбутолом 25 мг/кг/сут. Повторные плевральные пункции.

При пара- и метапневмонических плевритах Антибактериальные средства: аминопенициллины (ампициллин 0,5-1,0 г внутрь с интервалом 6 ч; амоксициллин 0,5-1,0 г внутрь с интервалом 8 ч); макролиды (эритромицин 500 мг внутрь с интервалом 6 ч, рулид 150 мг внутрь с интервалом 12 ч); цефалоспорины 2 поколения (кетоцеф по 1,5 г в/м, в/в с интервалом 6-8 ч) и 3 поколения (клафоран по 1,0 г в/м, в/в с интервалом 6-8 ч) и др.

Противовоспалительные и десенсибилизирующие средства Нестероидные противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота по 1 г 3 раза в день, вольтарен или индометацин 0,025 г 3 раза в день и др. Десенсибилизирующие средства: кальция хлорид 10% по 1 ст. ложке 3 раза в день, димедрол, супрастин и пр.

Дезинтоксикационная терапия Инфузии растворов гемодеза, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера Для коррекции дефицита белка – переливание 150 мл 10% раствора альбумина, 200-400 мл нативной и свежезамороженной плазмы

Физиотерапия При сухих плевритах – облучение лампой солюкс, лампой Минина, электросветовая ванна, банки. Ультрафиолетовое облучение в слабоэритемных дозах. При экссудативных плевритах в стадии рассасывания – УВЧ, микроволновая терапия, электрофорез с солями кальция, парафиновые аппликации.

По теме: методические разработки, презентации и конспекты

Материал был использован на городском семинаре по теме «Деятельностный подход на уроке русского языка».

В данной работе рассматривается методическая система использования метода коммуникативного обучения в процессе изучения иностранного языка.

Проектная технология характеризуется высокой коммуникативностью и предполагает выражение своих собственных мнений.

Презентация к разделу «Конфликтология» может использоваться на уроке или для самостоятельной работы студентов по дисциплинам «Психология», «Педагогика», «Социология», «Этика и психология професси.

Тема моей работы звучит так: «Пословицы и поговорки, как жанр фольклора. Роль пословиц и поговорок в речевом развитии детей».Цель:1. Кратко передать некоторые теоретические данные о пословицах и.

Презентация предназначена для использования при изучении курса компьютерных дисциплин для студентов 1 и 2 курсов. Презентация описывает понятие мультимедиа, компьютерной презентации, программного обес.

Как сделать презентацию интересной.Сделав не одну презентацию, хочу поделиться своим опытом по оформлению и содержанию презентаций.1) Краткая статья.2) Презентация «Зарождение письменности&quot.

Ссылка на основную публикацию
Узловой зоб симптомы, диагностика и лечение, симптомы, диагностика и лечение Альфа — Центр Здоровья
Эутиреоидный узловой коллоидный зоб Зоб – стойкое увеличение щитовидной железы, не связанное с ее воспалением. Коллоидный узловой зоб- это увеличение...
Угроза преждевременных родов по неделям причины и признаки
Преждевременные роды. Причины, симптомы и профилактика Столкнуться с проблемой рождения малыша ранее 38-40 недель беременности боится каждая женщина. Особенно если...
Удален желчный пузырь какие лекарства нужно принимать
Без желчного пузыря можно жить Желчный пузырь — это не жизненно важный орган. Если его удалить, его функции возьмут на...
Узловой зоб щитовидной железы — лечение, симптомы, степени тяжести, народные средства в лечении забо
Зоб узловой Узловой зоб щитовидной железы – что это такое? Узловой зоб является одной из наиболее распространенных болезней щитовидной железы....
Adblock detector