Трансвагинальная ультразвуковая диагностика эктопической беременности Статья в сборнике международн

Базовая информация, которую следует получить при УЗИ в первом, втором и третьем триместрах беременности

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Введение

Широкое применение эхограмм в акушерской практике, большой объем информации, получаемой оператором в процессе ультразвукового исследования, даже при работе на самом простом оборудовании, потребовали разработки стандартных подходов к методике проведения обследования. Разработанные рекомендации нацелены на адекватное использование ультразвукового метода диагностики, поскольку как слишком простое и кратковременное исследование, так и слишком сложное и долговременное могут привести в итоге к неправильному ведению пациентки, неправильной оценке состояния плода.

В настоящее время доказано, что надлежащее обследование в соответствии с определенным стандартом является полезным инструментом во многих учреждениях мира, поэтому необходимо способствовать широкому использованию такого рода руководств по проведению ультразвуковых исследований. Всемирная организация здравоохранения, многие национальные научные ассоциации разработали представленные ниже рекомендации по обследованию женщин на различных сроках беременности, не вводя ограничений ни по квалификации персонала, проводящего исследование, ни по возможностям используемого оборудования. Рекомендации состоят из списка положений, которые, как минимум, следует включать в каждый законченный отчет об ультразвуковом исследовании. Кроме того, в отчет помещают любые дополнительно полученные данные. Нет сомнения в том, что в ближайшем будущем в результате разработки новых научных подходов, благодаря подготовке более квалифицированных операторов, появлению новых видов оборудования эти минимальные требования будут усовершенствованы для улучшения качества лечения больных.

Первый триместр

  1. Подтвердить наличие беременности.
  2. Провести точное определение срока беременности.
  3. Определить локализацию плодного яйца (внутри- или внематочная).
  4. Количество плодов (один или более).
  5. Исключить пузырный занос.
  6. Исключить объемное образование в полости малого таза, имитирующее беременность.
  7. Подтвердить жизнеспособность эмбриона.

Подтвердить наличие беременности. Возможность визуализации плодного мешка в полости матки появляется на 5-й неделе. Все оценки срока беременности с помощью ультразвукового исследования проводят, начиная с первого дня последнего менструального периода (в книгах по эмбриологии в качестве точки отсчета используется первый день появления плодного яйца, так что эта 5-я неделя, по данным ультразвукового исследования является 3-й — с точки зрения эмбриологии).

Провести точное определение срока беременности. Самое точное определение срока беременности в этот ранний период (с точностью 2-3 дня) производится главным образом благодаря измерению копчико-теменного размера, начиная приблизительно с 6 недель. Более ранние сроки определения можно устанавливать с помощью измерения размеров плодного мешка. С 12-13-й недели следует отказаться от определения копчико-теменного размера и перейти к измерению бипариетального размера, который на ранних стадиях беременности имеет точность 5-7 дней.

Определить локализацию плодного яйца (внутри- или внематочная). Визуализация плодного мешка в полости матки не исключает наличие и внематочной беременности. В 1 из 10 000 нормальных внутриматочных беременностей одновременно имеет место и внематочная локализация второго плодного мешка. Интерстициальная (интрамуральная) беременность диагностируется в тех случаях, когда толщина миометрия, окружающего плодный мешок, неодинакова.

Количество плодов (один или более). Многоплодие можно легко выявить с помощью ультразвукового исследования на 5-й неделе. Учитывая высокую частоту самопроизвольного выкидыша второго или третьего эмбриона, происходящих на этой ранней стадии, некоторые авторы предлагают не сообщать матерям о данном состоянии. Тем не менее, информация должна дойти до лечащего врача, потому что выкидыш одного из эмбрионов клинически проявится самопроизвольным выкидышем и может служить ошибочным показанием к проведению кюретажа. При визуализации на 6-7-й неделе следует указать количество эмбрионов и их моно- или биамниотическое расположение.

Исключить пузырный занос. Аменорея, положительные результаты тестов на наличие беременности, увеличенная матка позволяют заподозрить пузырный занос. Ультразвуковое исследование может подтвердить наличие множественных мелких кист, занимающих полость матки, или свидетельствовать о наличии плодного мешка.

Исключить объемное образование в полости малого таза, имитирующее беременность. Беременность могут имитировать кисты яичников и миомы матки. Некоторые гормонально активные опухоли яичников также могут имитировать беременность, давая положительные результаты исследований крови. Некоторые из этих объемных образований могут развиться на раннем сроке беременности, препятствуя нормальному развитию плода.

Подтвердить жизнеспособность эмбриона. Когда в отчете сказано «ультразвуковое исследование выявляет живой эмбрион (плод)», настоятельно рекомендуется сделать снимок в М-режиме сердцебиений эмбриона. Зарегистрированные сердцебиения могут оказаться важным подтверждением в разрешении некоторых юридических проблем.

Второй триместр

  1. Точно установить срок беременности по нескольким показателям.
  2. Определить количество плодов (один или более).
  3. Диагностировать патологию плода.
  4. Точно определить локализацию плаценты.
  5. Выявить миому или другие объемные образования малого таза, которые могут препятствовать развитию беременности или родам.
Читайте также:  Левомеколь — инструкция, цена, применение, состав, дозировка, противопоказания и аналоги препарата

Точно установить срок беременности. Основными показателями являются:

  • Бипариетальный диаметр: измеряется от первого зхосигнала проксимальной наружной костной пластинки до первого эхо-сигнала внутренней костной пластинки противоположной теменной кости. При наличии этнической долихо- или брахицефалии измерение окружности головы точнее, чем бипариетальный диаметр.
  • Длина бедренной кости — следует измерять только тело бедренной кости, избегая эпифиза. Ввиду диапазона нормальных вариаций, главным образом генетических, необходима осторожная интерпретация этих данных. Нормальные результаты могут находиться в диапазоне минус или плюс 4-5 недель от средней величины.
  • Окружность живота — измерение следует проводить, описывая курсором «пояс» вокруг плода приблизительно на 1 см выше пупка. Эту величину следует коррелировать с данными измерения головы.

Хотя это обычные измерения, производимые для установления срока беременности и его колебаний в нормальных и патологических условиях, существуют другие таблицы и измерения (плечевой кости, большеберцовой кости, межглазничного расстояния и т.д.).

Определить количество плодов (один или более). При диагностике с помощью ультразвука многоплодной беременности необходимо произвести полное обследование каждого плода по всем указанным выше аспектам (срок беременности, анатомия, локализация и количество плацент, одиночная или множественные амниотические полости и т.д.). Если имеются моноамниотические близнецы, с особым вниманием следует проводить диагностику наличия разнообразных сращений (сиамские близнецы).

Диагностировать патологию плода. С помощью ультразвукового исследования на ранних стадиях беременности выявляют все большее количество аномалий плода. В соответствии с юридическим статусом каждой страны либо одобрено искусственное прерывание беременности, в связи с дефектами развития плода, либо оно строго запрещено и по юридическим, и по религиозным принципам. С помощью ультразвукового исследования, выполненяемого подготовленным оператором, легко диагностируются анэнцефалия, голопрозенцефалия, танатофорные дисплазии, ectopia cordis, миеломенингоцеле и многие другие дефекты развития.

Точно определить локализацию плаценты. Ввиду неравномерного развития матки в течение беременности может выявляться смещение плаценты, что некоторые авторы стали называть «миграцией». Например, в некоторых случаях плацента может частично перекрывать внутренний зев шейки матки, а к моменту родов уже не иметь признаков предлежания. В данной ситуации необходим динамический контроль.

Выявить миому или другие объемные образования малого таза, которые могут препятствовать развитию беременности или родам. Миомы, расположенные в стенке матки, могут помешать нормальному кровоснабжению плаценты и таким образом быть причиной задержки внутриутробного роста. Если миома, расположенная в перешейке или шейке, имеет большие размеры, она может вызывать обструкцию родовых путей, так же, как и киста яичника.

Третий триместр

  1. Выявить задержку внутриутробного роста плода.
  2. Подтвердить ранее не выявленные аномалии плода.
  3. Подтвердить предлежание и положение плода.
  4. Подтвердить локализацию плаценты.
  5. Оценить количество амниотической жидкости.
  6. Исключить возможные осложнения (миома, опухоль яичников, несостоятельность шейки, пуповина и т.д.)

Выявить задержку внутриутробного роста плода. Четкое несоответствие между данными измерения головки и живота могут указать на задержку внутриутробного роста плода наиболее распространенного типа -асимметричного. Диагностика симметричной задержки внутриутробного роста плода возможна только при наличии раннего определения срока беременности и выявления таким образом плода, который не растет в своих собственных персентилях. Выбор в пользу прерывания беременности в данном случае должен включать оценку многих показателей. Задержку внутриутробного роста плода обычно сопровождает множество дефектов развития плода.

Подтвердить ранее не выявленные аномалии плода. Выявление аномалий плода на этой стадии важно по многим причинам:

  • некоторые аномалии могут изменить тактику ведения родов. Гидроцефалия, миеломенингоцеле, энцефалоцеле и пупочная грыжа представляют собой некоторые примеры аномалий плода, при которых кесарево сечение вместо иногда невозможных или крайне рискованных влагалищных родов окажется предпочтительным;
  • эвакуация под контролем ультразвука больших скоплений жидкости у плода, таких как крупные овариальные кисты у девочек или растянутый уретральными клапанами мочевой пузырь у мальчиков;
  • психологическая подготовка семьи в случае ожидаемого рождения ребенка с дефектами развития;
  • подготовка медицинской бригады, необходимой для лечения таких пороков как дефект межжелудочковой перегородки, гастрошизис, большая диафрагмальная грыжа и т.д.

Подтвердить предлежание и положение плода. Эти данные могут помочь в принятии решения о стратегии ведения родов — в стационаре или в домашних условиях, необходимости кесарева сечения и т.д.

Подтвердить локализацию плаценты. Оценка плаценты на 35-й неделе обеспечит данные о локализации плаценты и ее соотношении с внутренним зевом. Другие полезные сведения включают толщину плаценты, ее структуру, степень зрелости, место отхождения пуповины и т.д.

Оценить количество амниотической жидкости. Маловодие и многоводие в различных ситуациях связаны с состоянием плода. Любое значительное изменение количества амниотической жидкости должно ориентировать на тщательное исследование анатомии плода: заполненный жидкостью желудок, растянутый мочевой пузырь, выявление задержки внутриутробного роста плода и других видов изменений.

Исключить возможные осложнения. Объемные образования, которые могут препятствовать самопроизвольным родам, несостоятельность шейки и т.д.

Читайте также:  Подводные камни длительной кислотосупрессии ингибиторами протонной помпы #0814 «Лечащий врач» – пр

Литература

  • B.Breyer, C.A.Bruguera, H.A.Ghaarbi, B.B.Goldberg, F.E.H.Tan, M.W.Wachira, F.S.Weill. Руководство по диагностическому ультразвуковому исследованию. Всемирная организаци здравоохранения, Всемирная федерация ультразвука в медицине и биологии. — 1995 г.

УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Экстренная медицина

Интерстициальная трубная беременность принадлежит к редким формам эктопической беременности. Точно распознавать эту разновидность до операции обычно не удается.

В. С. Груздев до 1914 г. в отечественной литературе нашел 13 опубликованных случаев интерстициальной внематочной бе­ременности. По данным.Г. Е. Гофмана (1940), интерстициаль­ная беременность встретилась у 4 из 1039 больных с внема­точной беременностью. А. Д. Аловский отметил из 1203 случаев эктопической беременности в 32 интерстициальную ее форму.

За 26 лет работы нам пришлось наблюдать 12 больных с ин­терстициальной внематочной беременностью, из которых только у 2 больных она была ненарушенной, остальные же поступа­ли в клинику с явлениями острого кровоизлияния в брюшную полость и перитонеального шока.

Труба в интерстициальной ее части окружена тканями ма­точной стенки, которые принимают участие в образовании плодовместилища. В результате этого последнее является более мощным, чем при развитии беременности в истмической и ампу-лярной частях трубы. Интерстициальная беременность чаще все­го нарушается на III—V месяце. Обычно при этом происходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся явле­ниями острого малокровия и перитонеального шока. Сильное, а иногда и смертельное кровотечение Д. А. Абуладзе, (1927) объясняет не только величиной разрыва, но и нарушением сок­ратительной функции маточной стенки вследствие врастания в ее толщу ворсин хориона. На величину разрыва при преры­вании интерстициальной беременности обращает внимание и Tait.

Реже встречаются случаи этой разновидности внематочной беременности, при которых отмечается небольшой величины разрыв или незначительное кровотечение. В виде исключения при интерстициальной беременности встречается внутренний разрыв плодовместилища с отхождением плодного яйца в по­лость матки.

Диагностическими признаками интерстициальной беремен­ности, устанавливаемыми обычно при операции или во время осмотра препарата (рис. 151), являются: косое расположение дна матки вследствие более сильного развития той его части, которая находится на стороне беременной трубы; круглая ма­точная связка и труба отходят от наиболее выдающейся части вздутия угла матки и расположены на пораженной_стороне выше, чем на стороне, где развивается межуточ­ная беременность (признак Руге — Симон); плодовместилище имеет широкое основа­ние, являясь как бы продолжением угла матки; на границе меж­ду опухолью и маткой имеется борозда (пе­рехват), на что указы­вает М. С. Малинов­ский (рис. 152, 153).

Рис. 151. Интерстициальная беременность.

Рис. 152. Разрыв плодовместилища при ин­терстициальной беременности.

Рис. 153. Топографические соотношения: а — при интерстициальной беременности и б — при беременности в зачаточном роге матки.

В пользу интерсти­циальной беременности говорит полная подвиж­ность матки, безболез­ненность сводов влага­лища и отсутствие в них какой-либо опухоли.

Обнаружив во вре­мя операции перфора­ционное отверстие на стенке матки у одного из ее углов, можно при­нять его за прободное отверстие при искусственном аборте. Од­нако анамнез, односторонняя деформация матки с выпячивани­ем одного из углов и неизмененные ворсины, выступающие из перфорационного отверстия, помогают установлению истинного положения. При неясности происхождения перфорационного от­верстия можно применить зондирование, которое покажет, име­ется ли отверстие, ведущее в полость матки или в плодовмести­лище при эктопической беременности.

Обычно до операции интерстициальная беременность не диагностируется. В отдельных случаях при установлении диагноза внематочной беременно­сти может быть высказано предположение о развитии пос­ледней в интерстициальной части трубы.

После распознавания ин­терстициальной трубной бере­менности должна быть произ­ведена операция. Операция состоит в клиновидном иссе­чении плодовместилища из угла матки с одновременным удалением трубы (рис. 154). При этом иногда вскрывается и маточная полость. Стенка мат­ки ушивается в два этажа кетгутовыми швами, перитонизируется с помощью круглой связки. В порядке исключения, особенно при повторной вне­маточной беременности и удов­летворительном состоянии больной, может быть приме­нена имплантация трубы в матку. При этом предваритель­но иссекается плодовместилище и имплантируется оставшийся неизмененным отрезок трубы.

Рис. 154. Операция при интерсти­циальной беременности. Вид после клиновидного иссечения плодовмести­лища из угла матки с одновременным удалением трубы, на разрез маточной стенки накладывают в два этажа кетгутовые швы: узловые мышечно-мышечные (а) и непрерывный кетгутовый серозно-мышечный (б).

При тяжелом состоянии больной и обширных разрывах плодовместилища иногда при­ходится применять надвлагалищную ампутацию или дефундацию матки с удалением пораженной трубы. Учитывая большую кровопотерю и явле­ния перитонеального шока при разрыве плодовместилища, не­обходимо начинать перелива­ние крови и противошоковых жидкостей перед операцией, производя его капельным методом. После остановки кровотече­ния переходят на струйный метод трансфузии.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Ультразвуковая диагностика прогрессирующей трубной беременности

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Читайте также:  Ответы Из какого злака делают пшено Из проса Как и где оно растет, если это так

Введение

Внематочная (эктопическая) беременность была и остается частой (1,2-4,4% общего числа гинекологических заболеваний [1]) патологией в акушерско-гинекологической практике, с достаточно высокой летальностью [2]. Встречаемость эктопической беременности в настоящее время растет [2-4], в связи с чем проблема своевременной диагностики этого грозного заболевания остается актуальной. Опубликовано достаточно большое количество работ, посвященных этому вопросу [5-17], однако чаще всего врачу-эхографисту приходится сталкиваться с уже прервавшейся внематочной беременностью, значительно реже (5-12,5% всех случаев [2]) при ультразвуковом исследовании выявляется ее прогрессирование.

В данной статье приводятся два случая выявления прогрессирующей внематочной беременности с помощью ультразвука.

Наблюдение 1. Пациентка, 29 лет, поступила в гинекологическое отделение роддома 04.06.98 г. по направлению врача женской консультации с диагнозом: обострение хронического эндомиометрита, хронического двухстороннего аднексита. При поступлении отмечались жалобы на боли внизу живота, больше слева, в течение последней недели. Из анамнеза: менструации с 13 лет, по 5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные, регулярные. Дата последней менструации — 19.04.98 г. В 1988 г. были срочные роды без особенностей. Гинекологический анамнез отягощен наличием хронического двухстороннего аднексита. Соматический анамнез не отягощен.

После произведенного вагинального исследования (рис. 1) больная в связи с подозрением на наличие эктопической беременности была направлена на ультразвуковое исследование, в ходе которого было выявлено следующее: матка увеличена до размеров 71 x 57 x 68 мм, срединное М-эхо несколько повышенной эхогенности, толщиной 5 мм, оба яичника обычных размеров и эхоструктуры. В области левых придатков матки визуализировалось плодное яйцо со средним внутренним диаметром 32 мм, в полости которого находился один живой эмбрион, копчико-теменной размер которого составил 23 мм, при этом четко определялись основные анатомические образования эмбриона. Произведенное дополнительно исследование в М- и D-режимах подтвердило ультразвуковой диагноз прогрессирующей левосторонней трубной беременности сроком 9 нед.

Рис. 1. Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность сроком 9 нед. Трансабдоминальное поперечное сканирование.
Spine — позвоночник;
Heart — сердце;
Head — головка эмбриона;
Amnion — амниотическая полость плодного яйца.

Больной в экстренном порядке была произведена лапароскопия, подтверждено наличие эктопической беременности в ампулярном отделе левой маточной трубы (рис. 2) и произведена левосторонняя сальпингэктомия. Результаты патолого-гистологического исследования: трубная беременность на фоне хронического сальпингита. Послеоперационный период протекал гладко, на 7 сут пациентка выписана с рекомендацией продолжить начатые в стационаре реабилитационные мероприятия [18].

Рис. 2. Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность сроком 9 нед (лапароскопическая картина).

Наблюдение 2. Пациентка, 34 года, поступила в гинекологическое отделение роддома 29.06.99 г. по направлению врача женской консультации с диагнозом: беременность 5 нед, угроза выкидыша. При поступлении отмечались жалобы на появившиеся с 20.06.99 г. боли тянущего характера внизу живота и в области поясницы, скудные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: менструации с 13 лет, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, регулярные. Дата последней менструации — 16.05.99 г. Родов — 1 (без особенностей), артифициальных абортов — 5, самопроизвольных выкидышей — 1 (в 1998 г. в сроке 5-6 нед). Кроме того, в 1997 г. больной лапароскопически была произведена правосторонняя сальпингэктомия по поводу правосторонней трубной беременности. Гинекологический анамнез отягощен наличием хронического двухстороннего аднексита и спаечного процесса, развившегося после произведенной в 1997 г. лапароскопии. Из соматических заболеваний отмечается наличие лишь вегето-сосудистой дистонии по смешанному типу.

После произведенного вагинального исследования в связи с подозрением на наличие эктопической беременности больная была направлена для подтверждения диагноза на ультразвуковое исследование, при котором было выявлено следующее: матка размерами 58 x 47 x 61 мм, срединное М-эхо повышенной эхогенности, толщиной 10 мм, оба яичника обычных размеров и эхоструктуры. Произведенные согласно рекомендациям [2, 7, 8, 11] дополнительно трансвагинальная эхография и допплерография с использованием цветового допплеровского картирования позволили сделать заключение о наличии прогрессирующей левосторонней трубной беременности сроком 5 нед. Четко выявлялось наличие в просвете левой маточной трубы плодного яйца (рис. 3) со средним внутренним диаметром 13 мм, в полости которого находился один живой эмбрион, копчико-теменной размер которого составил 3 мм.

Рис. 3. Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность сроком 5 нед. Трансвагинальное поперечное сканирование.
Fetus — эмбрион;
Amnion — амниотическая полость плодного яйца (стрелками обозначен желточный мешок).

В экстренном порядке произведенная лапароскопия выявила наличие ненарушенной беременности в истмическом отделе левой маточной трубы (рис. 4а) и умеренно выраженного спаечного процесса. В соответствии с рекомендациями [18] была произведена органосохраняющая операция — левосторонняя линейная сальпинготомия с удалением плодного яйца (рис. 4б) и последующим введением в его ложе 50 мг метотрексата. Результаты патолого-гистологического исследования: плодное яйцо, ворсины с двухслойным трофобластическим покровом; участки децидуальной ткани, фибриновые тромбы. В послеоперационном периоде проводились описанные ранее [18] реабилитационные мероприятия, больная в удовлетворительном состоянии на 7 сут выписана.

Ссылка на основную публикацию
Топ лучших средств от опрелостей на 2020 год
Как лечить опрелости от подгузников для лежачих больных? Опрелости на теле взрослого человека – это результат постоянного соприкосновения с раздражающими...
Техника проведения операции Мармара при варикоцеле Клиника лечения варикоцеле №1
Техника проведения операции Мармара (варикоцелэктомия) при варикоцеле Операция Мармара при варикоцеле считается одной из популярных методик лечения. Выполнение вмешательства не...
ТЕХНИКА РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ ПО СОАВЕ — ЛЕНЮШКИНУ 2 Хирургия пороков развития толстой кишки у детей
Операция соаве В предоперационный период питание через рот должно быть исключено. При восстановлении кишечной функции назначается зондовое ( энтеральное питание...
Топ-10 лучших минеральных щелочных вод в подборке Zuzako
Лучшая щелочная минеральная вода в 2020 году Просмотрено: 46176 Время прочтения: 5 мин. Минеральная вода отличается от остальных напитков тем,...
Adblock detector