ТЕХНИКА РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ ПО СОАВЕ — ЛЕНЮШКИНУ 2 Хирургия пороков развития толстой кишки у детей

Операция соаве

В предоперационный период питание через рот должно быть исключено. При восстановлении кишечной функции назначается зондовое ( энтеральное питание ) или грудное вскармливание.

У некоторых пациентов в постоперационном периоде может оказаться полезной обогащённая клетчаткой диета и диета, содержащая свежие фрукты и овощи.

Консервативное лечение направлено на восстановление нормального водно-электролитного баланса, предупреждение перерастяжения петель кишечника (с возможной перфорацией) и лечение осложнений (например, сепсиса).

Начальное консервативное лечение включает назначение внутривенной инфузионной терапии, проведение назогастральной декомпрессии и назначение антибактериальной терапии (ампициллин (Ампициллина натриевая соль) 1-2 г в/в х 4р/сут, гентамицин (Гентамицина сульфат) 5-7 мг/кг/сут в/в, метронидазол (Трихопол, Метрогил) используется в комбинации 500мг внутрь или в/в 3-4 р/сут).

Также может потребоваться проведение толстокишечного лаважа, заключающегося в механической ирригации большими количествами жидкости.

Назогастральная декомпрессия, инфузионная терапия, антибактериальная терапия и толстокишечный лаваж могут также быть использованы при возникновении энтероколита у пациентов в постоперационном периоде. Помимо этого, в данной ситуации может быть назначен кромогликат натрия, также оказывающий положительное влияние.

Недавние исследования показали положительный эффект от применения токсина ботулизма (BOTOX) для восстановления нормальной дефекации у пациентов в постоперационном периоде с энтероколитом. BOTOX назначают в дозе 1,25-2,5 U в/м, инъекция может быть сделана повторно через 3-4 месяца.

Необходима коррекции кишечной функции после оперативного вмешательства. Проводятся мероприятия по нормолизации моторики толстой кишки, а также курс лечения для восстановления микрофлоры кишечника.

Традиционно хирургическое лечение заключается в наложении колостомы после выявления заболевания — в самом раннем возрасте.

После достижения ребёнком веса более 10 кг производят корригирующее оперативное вмешательство.

В последние годы в связи с приходом более безопасной анестезии и более совершенных методов гемодинамического мониторирования всё чаще стали использовать одномоментное оперативное вмешательство.

Противопоказаниями к такому оперативному вмешательству служат выраженная дилатация проксимального отдела толстой кишки, тяжёлый энтероколит, перфорация кишки, недостаточность питания и невозможность точно определить переходную зону патологического процесса.

Различают 3 наиболее распространённых вида оперативного вмешательства:

    Операция Свенсона- Хиатта.

Является оригинальной операцией низведения прямой кишки, используемой в лечении болезни Гиршпрунга. Принцип операции Свенсона—Хиатта состоит в мобилизации резецируемого отдела толстой кишки в дистальном направлении, не доходя спереди 3-5 см до анального отверстия. По заднебоковым отделам прямую кишку выделяют несколько больше (на 1,5-2 см не доходя до кожной части ануса). Затем внебрюшинно накладывают косой анастомоз путем двухэтапой инвагинации мобилизованной части кишки через анальное отверстие — при этом производят внебрюшинную резекцию аганглионарного сегмента и расширенного участка толстой кишки.

При операции Свенсона—Хиатта возможны такие серьезные осложнения, как недержание мочи и частичное недержание кала, что связано с манипуляциями в области нервных сплетений тазового дна при выделении прямой кишки.

Операция была впервые описана в 1956г., как модификация операции Свенсона. Прямую кишку пересекают над расширением. Нижний конец ее зашивают, а верхний (проксимальный) выводят по каналу, прокладываемому между крестцом и прямой кишкой до наружного сфинктера. Отступя 0,5—1 см от места кожного перехода по задней полуокружности анального отверстия, отслаивают слизистую оболочку вверх на 1,5— 2 см. Над этой областью рассекают прямую кишку через все слои и в образовавшееся “окно” сигмовидную кишку низводят на промежность.

Основной этап операции Соаве в модификации Ленюшкина состоит в отделении серозно-мышечного слоя аганглионарной зоны от слизистой оболочки, почти на всем протяжении (не доходя 2—3 см до внутреннего сфинктера). Толстую кишку инвагинируют через заднепроходное отверстие на промежность, проводя через мышечный цилиндр прямой кишки. Низведенную кишку резецируют, оставляя небольшой участок длиной 5—7 см свободно висящим. Избыточную часть кишки отсекают вторым этапом через 15 дней после наступления бесшовного анастомоза.

Главное преимущество этого метода состоит в том, что кишка низводится через естественный аноректальный канал, что исключает повреждение анатомических образований вокруг прямой кишки.

В последние годы разработана техника лапароскопического оперативного вмешательства.

Метод лапароскопического хирургического лечения болезни Гиршпрунга был впервые описан в 1999г. (Georgeson). Функциональный результат при этой методике был схож с техникой открытого операционного доступа.

Основным методом лечения является хирургическая коррекция с удалением аганглионарного участка кишки. Медикаментозная терапия используется в целях предотвращения и лечения осложнений, а также коррекции кишечной функции после оперативного вмешательства.

    Дальнейшее лечение, после проведения хирургической операции

    После наложения колостомы новорожденному ребёнку, ему следует оставаться под стационарным наблюдением до начала нормального функционирования стомы и восстановления питания. После проведения операции низведения прямой кишки пациент также остаётся в стационаре до восстановления нормального питания и кишечной функции.

    Питание обычно начинают спустя 24-48 часов после создания колостомы. Пациенты не переводятся с парентерального на пероральное питание до появления газов. Питание начинают с введения жидкой пищи.

    До появления нормального кала пациент продолжает получать внутривенную антибиотикотерапию.

    —>Медико-социальная экспертиза —>

    —>

    Мои статьи [3]
    Медико-социальная экспертиза при некоторых заболеваниях [170]

    Войти через uID

    Каталог статей

    В. Г. Сварич, Т. А. Абрамова, В. А. Сварич

    ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ С БОЛЕЗНЬЮ ГИРШПРУНГА

    Республиканская детская больница, ФГУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми», Сыктывкар

    Хотя операция является единственным методом лечения детей с болезнью Гиршпрунга, без полноценной реабилитации в послеоперационном периоде невозможно добиться успехов в лечении данного заболевания, так как у ряда больных независимо от типа и успешности проведенной операции сохраняются ограничения жизнедеятельности различной степени.
    В литературе освещаются в основном проблемы лечения болезни Гиршпрунга у детей.
    Реабилитационные мероприятия только перечислены в единичных работах, при этом совершенно упущен данный аспект у детей-инвалидов с этим серьезным заболеванием.

    В период с 1988 по 2004 г. под нашим наблюдением находились 138 детей с различными формами болезни Гиршпрунга. При декомпенсированном течении заболевания у 30 детей в качестве первого этапа оперативного вмешательства был наложен противоестественный задний проход по Гирдаладзе на восходящую ободочную кишку и у 6 пациентов — концевая колостома на переходную зону. Нарушение функции органов пищеварения вследствие длительного выключения толстой кишки, а также ее функциональная несостоятельность явились основанием для определения инвалидности детям этой группы. У этих 36 пациентов в возрасте 12—14 мес выполнено радикальное оперативное вмешательство. Перед ним и в течение первого года после него проведено комплексное обследование: микробиологическое исследование толстой кишки, ультразвуковое исследование (УЗИ) толстой кишки, ирригография с барием, дефекография, сфинктеротонометрия, фиброколоноскопия (ФКС) с биопсией слизистой оболочки толстой кишки.

    В дооперационном периоде у 50% пациентов уровень бифидобактерий был значительно ниже нормы и обнаруживались микробные ассоциации гемолизирующей кишечной палочки, протея, дрожжевых грибов, стафилококка, энтерококка или вышеуказанные микробы обнаруживались в монокультуре. При УЗИ диаметр супрастенотического отдела толстой кишки превышал нормальные размеры на 12—96,4%. Аналогичные показатели были получены и при ирригогра- фии с барием. Кроме того, рентгенометрические параметры значительно отличались от нормальных показателей: у всех больных имело место расширение ретроректального пространства за счет уменьшения диаметра аганглионарной прямой кишки, длина анального канала была уменьшена на 20—39%, ректосигмоидный индекс был меньше единицы и в среднем равнялся 0,4.
    При сфинктеротонометрии у всех пациентов отмечен обратный ректоанальный тормозной рефлекс, повышение показателей порога позыва на дефекацию (ППД), порога субъективной чувствительности (ПСЧ) и порога императивного позыва на дефекацию (ПИПД).
    Эндоскопическое исследование толстой кишки и гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки выявили макроскопические признаки ее воспаления (небольшая гиперемия, нечеткость сосудистого рисунка, легкая ранимость при контакте с фиброколоноскопом) в пределах аганглионарной и супрастенотической зон, там же имелись микроскопические признаки воспаления (лимфоцитарная инфильтрация, расстройство кровообращения, дистрофические изменения). Во время дефекографии у всех пациентов данной группы отсутствовало открытие анального канала, незначительно увеличивался анорекгальный угол и образовывалось выраженное переднее и заднее ректоцеле. Опорожнения прямой кишки от контрастного вещества не происходило.

    В качестве основного этапа лечения у 27 детей выполнена операция Дюамеля—Баирова и у 9 — операция Соаве—Ленюшкина.
    Через 3 мес после радикальной операции всем детям проведено повторное обследование. Вышеописанные патологические изменения в кишечном биоценозе сохранялись у 38,6% оперированных детей. УЗИ левой половины толстой кишки показало, что у 6 (16,7%) пациентов сохранялось увеличение диаметра последней на 5,7—22,7% больше нормы и ректосигмоидный индекс был меньше 1. У 83,3% детей ректосигмоидный индекс стал равен 1, что является нормальным показателем. Ширина ретрорекгального пространства была нормальной. Во время ФКС макроскопически и микроскопически в левой половине толстой кишки сохранялись вышеописанные признаки воспаления. Показатели сфинк- теротонометрии были увеличенными: ПСЧ на 6,6%, ППД на 29,5%, ПИПД на 6,4%. При дефекографии у большинства детей появилось открытие анального канала, но сохранялось переднее и заднее ректоцеле. У детей, оперированных по Соаве—Ленюшкину, имелось нормальное увеличение аноректального угла. Из-за технических особенностей операции Дюаме- ля—Баирова в ретроректальном пространстве имелся спаечный процесс, не позволявший увеличиваться аноректальному углу во время дефекографии. Клинически у 16 (44,4%) детей имелся энкопрез I—II степени или рецидив запоров.

    С целью ликвидации вышеописанных клинических проявлений и нарушений работы толстой кишки, выявляемых объективными методами исследования, нами была разработана и внедрена в клиническую практику система реабилитационных мероприятий. Начинали с назначения послабляющей диеты, обогащенной растительной клетчаткой, которая включала чернослив, хурму, инжир, морскую, белокочанную и цветную капусту, а также простоквашу и другие кисломолочные продукты, обогащенные лактулозой.

    Натощак за полчаса до еды дети выпивали 0,5 стакана прохладной минеральной воды с пузырьками газа.

    Для улучшения ламинарности каловых масс принимали через рот вазелиновое масло в течение 2 нед. Распространенная практика назначения для этой цели растительного масла является бессмысленной, так как в двенадцатиперстной кишке последнее разлагается под действием желчи, всасывается и утрачивает смазывающее действие.

    В течение 2 нед проводили лечебную физкультуру, направленную на повышение тонуса передней брюшной стенки, и сегментарный массаж живота, который стимулировал перистальтику кишечника.
    В течение недели ежедневно 1 раз вдень проводили тренировочные клизмы с 1% раствором хлорида натрия с целью снижения пороговых показателей акта дефекации до нормы.

    Параллельно проводили стимуляцию моторики кишечника введением прозерина в соответствующей возрастной дозе 1 раз в день в течение 10 дней. С этой же целью использовали электростимуляцию кишечника ежедневно в течение 10—15 дней. Так как при хроническом колостазе в кишечнике нарушается процесс всасывания и синтеза витаминов группы В, назначали парентеральное введение витаминов данной группы в течение 20 дней, чередуя В1, и В6.

    У всех детей имелся дисбактериоз кишечника, и проведение его коррекции являлось обязательным: деконтаминация (специфические бактериофаги, фуразолидон) в течение 7—10 дней; создание условий для благоприятного существования бифидобактерий путем назначения 2-недельного курса бактисубтила, затем в течение месяца 3 раза в день применялся жидкий бифидумбактерин параллельно с препаратами лактулозы (дюфалак) в возрастных дозах.

    В отдельных случаях при сохранении энкопреза пациентам назначали курс магнитно-резонансной терапии на биологически активные точки в течение 10 дней. Всем детям, оперированным по методу Дюамеля—Баирова, проводили электрофорез рассасывающих препаратов (йодид калия, трипсин) или фонофорез с ируксолом на промежность.
    Такие курсы лечения проводили в стационаре в течение 2 нед через каждые 3 мес на протяжении первого года после операции с завершением некоторых компонентов терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе.

    В конце первого года после операции и троекратного курса реабилитационной терапии вновь проводили углубленное исследование функции толстой кишки и сравнение полученных результатов.

    Лабораторные показатели свидетельствовали о сохранении дисбактериоза кишечника только у 15,9% оперированных пациентов. УЗИ левой половины толстой кишки показало, что у всех пациентов диаметр последней стал нормальным. Идентичные показатели были получены и при ирригографии с барием. У всех детей ректосигмоидный индекс стал равен 1.
    При ФКС макроскопические воспалительные изменения отсутствовали, однако сохранялись на микроскопическом уровне, хотя были менее выражены. Пороговые показатели сфинктеротонометрии также нормализовались у всех пациентов. Результаты дефекографии показали нормальное открытие анального канала, увеличение аноректального угла у всех детей исследуемой группы. У всех пациентов был ежедневный самостоятельный стул. Периодический энкопрез имелся только у 1 ребенка с выраженной олигофренией. Полученный устойчивый положительный эффект реабилитационной терапии позволил перевести подавляющее число пациентов из категории «ребенок-инвалид» в группу диспансерного наблюдения.

    Таким образом, предлагаемая схема реабилитационной терапии позволяет значительно улучшить работу дистального отдела пищеварительного тракта и ликвидировать ограничивающие жизнедеятельность клинические проявления у детей, оперированных по поводу болезни Гиршпрунга с предварительным наложением колостомы. Все это является чрезвычайно важным для последующей полноценной социальной адаптации ребенка в современном обществе и позволяет снизить уровень детской инвалидности.

    ТЕХНИКА РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ ПО СОАВЕ — ЛЕНЮШКИНУ 2
    Хирургия пороков развития толстой кишки у детей, Исаков Ю.Ф., 1972 г

    Перевязке культи на резиновой трубке мы придаем большое значение. Этим облегчается и становится надежнее гемостаз. Но главное достоинство этого приема в том, что в первые дни культя и расположенный выше отдел кишки слегка отсекают и растягивают газами, что способствует лучшему прилеганию низведенной кишки к внутренней поверхности серозно-мышечного футляра и сращению с ним. Трубку оставляют на 2—3 суток.

    Рис. 74. Наружный цилиндр пересечен. Осталась «муфта» из слизистой оболочки, охватывающая внутренний цилиндр.

    Рис. 75. Признак правильно выполненной демукозации: при потягивании за край «муфты» хорошо видны морганьевы крипты и валики.

    В тех случаях, когда во время де-мукозации повреждается слизистая оболочка и ректальный карман инфицируется содержимым толстой кишки, осуществляют меры профилактики нагноений: 1) выполняют тщательный

    гемостаз, применяя салфетки с перекисью водорода: 2) внутреннюю по

    верхность серозно-мышечного футляра тщательно санируют антисептическими растворами или настойкой йода; 3) перед низведением кишки в ректальный карман засыпают сухие антибиотики широкого спектра действия, лучше из группы неомицинов; 4) межфутлярное пространство дренируют со стороны промежности: между «муфтой» и выведенной кишкой по задней поверхности проводят резиновую полоску или тонкую полихлорвиниловую трубку для орошения растворами антибиотиков.

    Со стороны брюшной полости край серозно-мышечного футляра подшивают к серозной оболочке ободочной кишки. Восстанавливают целостность брюшины. Брюшную полость ушивают наглухо. В случае повреждения слизистой и инфицирования брюшной полости через дополнительный прокол брюшной стенки к левому латеральному каналу подводят ниппельную трубку для интраперито-неальных инъекций антибиотиков.

    В среднем операция продолжается I1/»—27г часа. Наиболее трудный этан — отслойка серозно мышечного слоя от слизистой оболочки — занимает больше всего

    времени (1 — 1]/г часа).

    Кровопотеря составляет от 400 до 900 мл. В процессе операции осуществляют строгий контроль за кровопотерей и возмещают ее.

    Второй этап операции состоит в отсечении оставленной культи. Через 15 — 20 дней после первого этапа образуется спонтанный анастомоз (рис. 79); выведенную кишку отсекают. Для полного восстановления

    Рис. 7G. Подшивание края «муфты» к серозномышечной оболочке выведенной кишки. а—схема (заштрихована удаляемая часть кишки); б—фотография но время операции.

    Рис. 77. Заключительный этап внебрюшинной резекции кишки. Отсечение избытка кишки с оставлением культи ее за пределами заднего прохода.

    Рис. 78. В просвет кишки введен резиповый желудочный зонд, на котором край культи туго перевязан марлевой полоской.

    непрерывности слоев мы разработали методику ступенчатого отсечения.

    Циркулярно рассекают серозно-мышечный слой культи с захватом 2 —

    3 мм «муфты» рис. 80, а, б), а слизистую оболочку культи рассекают, настолько же отступя к периферии.

    Освобождаются два края слизистой оболочки: один от «муфты», другой от отсеченной кишки. Эти края соединяют редкими кетгутовыми швами (рис. 81, а, б). Анастомоз тотчас, реже в течение ближайших суток, погружается за пределы анального капала. Устанавливаются анатомические взаимоотношения, близкие к нормальным (рис. 82). Таким образом, если исключить мелкие технические детали, суть нашей модификации сводится к следующему.

    1. После мобилизации толстой кишки и демукозации ректосигмои-дального отдела до уровня внутреннего сфинктера производят эвагина-ционную резекцию толстой кишки.

    Исключается необходимость дополнительного разреза слизистой оболочки прямой кишки и ее встречной мобилизации со стороны заднего прохода. Данный прием упрощает операцию и делает ее более асептичной.

    2. Терминальную часть эвагшшровапной слизистой оболочки прямой кишки сохраняют и в виде «муфты» фиксируют кетгутовыми швами к серозной оболочке низведенной ободочной кишки. Этот новый оперативный прием создает герметизм, в то время как при классической методике ректальный канал свободно сообщается с наружной средой, что способствует инфицированию пространства между цилиндрами. Сохранение анальной и части ректальной слизистойоболочки при нашей модификации обеспечивает хорошую функцию сфинктеров, так как не разрушаются рецепторы.

    3. Отсечение выведенной кишки производят не просто ближе к анальному отверстию, а ступенчато, причем «муфта» играет важную роль. Этот новый прием анатомичнее: восстанавливается непрерывность слоев, что также способствует профилактике послеоперационных осложнений.

    Операции Ребенна. Кроме перечисленных выше, следует упомянуть разработанную Rehbein технику интраабдоминальной резекции аганглионарной зоны. Автор накладывает интраабдоминальный, но экстраперитонеальный анастомоз, резецируя таким образом большую часть прямой кишки. Он утверждает, что ему удается глубоко проникать к малый таз при абдоминальном доступе благодаря валику под ягодицами больного и посредством приподнимания дна таза за лигатуры, укрепляемые на специальном ретракторе (рис. 83).

    Судя по данным, приведенным в литературе, метод Ребейпа не имеет значительного числа сторонников.

    Введение послеоперационного периода осуществляют в соответствии с принципами, изложенными в «Общей части». После операции Свенсона ребенка укладывают в постель как обычно; после операции Дюамеля и

    Рис. 80. Второй этап операции— ступенчатое отсечение культи. Рассечен серозно-мышечный слои с захватом края «муфты» у верхнего края морга ньепых валико r. а — схема; б— фотография во время операции.

    Рис. 81. Заключительная часть второго этапа — наложение узловых кетгутовых типов между краями «муфты» и слизистой оболочкой культи. а — схема; б — фотография во время операции.

    Соаве ноги больного подвешивают на перекладинах, под таз подкладывают валик. Катетер в мочевом пузыре для отведения мочи оставляют па несколько дней только после операции Свенсона и Дюамеля, так как наблюдается задержка мочи; после операции Соаве катетер удаляют сразу же по окончании операции.

    На парентеральном питании больной находится от 2 до 3- 4 суток. В некоторых случаях наблюдается парез желудка и кишок. В этих случаях ограничивают прием жидкости внутрь, а при повторной рвоте отсасывают содержимое желудка, промывают его 2% раствором бикарбоната

    натрия, составляют в желудке постоянный зонд до прекращения отхождения содержимого зеленоватого цвета. Для борьбы с парезом кишок внутривенно вводят гипертонические растворы хлористого натрия. Эффективно «ударное» применение 0,05% раствора прозерина подкожно: суточную дозу делят на 3 части и вводят их с интервалом 15—30 минут. Профилактике метеоризма способствует введение п просвет кишки газоотводной трубки па глубину 15—20 см сразу же после операции.

    Рис. 82. Схема топографо-анатомических взаимоотношений после операции по Соаве — Лёнюшкину.

    Для предупреждения ее закупорки каловыми массами трубку промывают 2 раза в сутки 1% раствором хлористого натрия по 200—300 мл из шприца Жане. Удаляют трубку на 3—4-е сутки.

    1 — — низведенная ободочная кишка; 2 — оставшийся серозно-мышечный футляр после демукозации ректосигмоид.ялъно-го отдела; 3 — брюшина; 4 — внутренний сфинктер; .5 — наружный сфинктер и леваторы заднего прохода.

    Для снятия болей и улучшения сна в первые 2—3 суток назначают анальгетики в возрастной дозировке в сочетании с одним из антигистаминных препаратов.

    Антибиотики и сульфаниламиды применяют для профилактики пневмонии и перитонита при инфицировании брюшной полости во время операции. Мы предпочитаем «ударные» дозы в течение 5—6 суток. Вводят антибиотики парентерально, а также в брюшную полость и через дренажи на промежности. Последние удаляют на 4—5-е сутки после операции.

    При гладком течении послеоперационного периода с 4—5-х суток больной получает обычный для его возраста стол. Самостоятельный стул появляется на 3—4-е сутки, вначале жидкий несколько раз в день, а

    с 10—12-х суток фекальные массы становятся оформленными.

    После операции Соаве выведенную кишку ежедневно, вплоть до отсечения, обрабатывают раствором фураци-лина 1 : 5000 или орошают мазью Вишневского. Накануне отсечения культи толстую кишку очищают легкой сифонной клизмой. После отсечения больному назначают постельный режим в течение 2—3 дней, перорально дают вазелиновое масло по десертной ложке 2—3 раза в течение 5—6 дней. Выписывают ребенка на 7 —8-е сутки после второго этапа. Независимо от метода операции у больных в течение довольно продолжительного времени (IV2—2 месяца) может держаться отек области анастомоза, который постепенно исчезает, и прямая кишка принимает свойственный ей просвет. В течение указанного времени могут иметь место кратковременные задержки стула и возникает необходимость прибегать к небольшим (100—150 мл) очистительным клизмам. Иногда отмечается непроизвольное отхождение небольших порций кала. Об этом информируют родителей перед выпиской. Мы не склонны устанавливать особый режим для оперированных больных при выписке, а рекомендуем придерживаться образа жизни, свойственного ребенку данного возраста. Это способствует быстрой адаптации ребенка к новым для него нормальным условиям и оберегает его от ненужной и вредной атмосферы «особого положения». Установление нормального акта дефекации происходит через

    Читайте также:  Инсульт симптомы, первая помощь, профилактика 1
Ссылка на основную публикацию
Техника проведения операции Мармара при варикоцеле Клиника лечения варикоцеле №1
Техника проведения операции Мармара (варикоцелэктомия) при варикоцеле Операция Мармара при варикоцеле считается одной из популярных методик лечения. Выполнение вмешательства не...
Темные круги под глазами, причины болезни у женщины
Почему вокруг глаз появляются темные круги В большинстве случаев синяки под глазами не опасны. Темные круги в области глаз не...
Темные пятна на деснах причины возникновения и способы лечения
Почему у взрослых и детей могут появляться черные точки на деснах вокруг зубов, как избавиться от потемнения? Темные пятна на...
ТЕХНИКА РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ ПО СОАВЕ — ЛЕНЮШКИНУ 2 Хирургия пороков развития толстой кишки у детей
Операция соаве В предоперационный период питание через рот должно быть исключено. При восстановлении кишечной функции назначается зондовое ( энтеральное питание...
Adblock detector