ОСЛОЖНЁННЫЙ ДИВЕРТИКУЛИТ ТАКТИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Карпухин Колопроктология

Дивертикулез: симптомы, диагностика, лечение

Дивертикулез

Дивертикулез толстой кишки относится к образованию грыжи слизистой и подслизистой оболочки через мышечный слой стенки толстой кишки и может быть результатом повышенной активности гладких мышц толстой кишки. Дивертикулярная болезнь может быть определена как любое клиническое состояние, вызванное симптомами, относящимися к дивертикулам толстой кишки, и включает широкий спектр от бессимптомной до тяжелой степени и осложненного заболевания. Дивертикулит указывает на воспаление дивертикула или дивертикул и может быть вызван инфекцией.

Другие осложнения дивертикулярной болезни включают сегментарный колит, кровотечение нижних отделов желудочно-кишечного тракта, инфекцию, абсцесс, перфорацию, перитонит и образование фистул.

Этиология

Считается, что дивертикулярная болезнь имеет многофакторную этиологию. Причинными факторами являются как генетические, так и экологические факторы, в частности низкое потребление клетчатки, которое среди групп населения западных стран рассматривается как преобладающий фактор. Другие описанные предрасполагающие факторы включают снижение физической активности, ожирение, повышение употребления красного мяса, чрезмерное употребление алкоголя и кофеина, прием стероидов и НПВП.

Другими предполагаемыми этиологиями являются изменения в структуре стенки толстой кишки (повышенный синтез коллагена III типа, отложения эластина), атипичная перистальтика толстой кишки и нарушение функции нейромедиаторов толстой кишки (снижение уровня холин-ацетилтрансферазы, повышение синтеза серотонина). Аномалии соединительной ткани, такие как синдром Элерса-Данлоса, или образование грыж считаются обуславливающими совокупность расстройств, называемых триадой Сейнта (грыжа пищевого отверстия диафрагмы, дивертикулез толстой кишки, желчнокаменная болезнь).

Инфицированный дивертикул может стать причиной воспаления, которое приводит к возникновению дивертикулита. Отсутствуют подтверждения в пользу теоретической озабоченности относительно того, что при проглатывании семена и орехи могут застрять в дивертикуле и вызвать эпизод дивертикулита.

Патофизиология

Питание с низким содержанием клетчатки повышает время прохождения содержимого через кишечный тракт и уменьшает объем каловых масс, что приводит к увеличению внутрипросветного давления и сегментации толстой кишки, которые предрасполагают к образованию дивертикул. Однако точный механизм полностью не ясен, и данная концепция не объясняет правостороннее развитие болезни, наблюдаемое в Азии. Сигмовидная кишка обычно поражается по причине ее небольшого диаметра.

Дивертикулы толстой кишки являются «псевдодивертикулами» (состоящей только из слизистой оболочки и мышечного слоя слизистой оболочки) и обычно возникают между лентами ободочной кишки в предполагаемых местах слабости, где выступы прямых сосудов проникают в стенку толстой кишки. Утолщение кругового слоя мышечной оболочки и сокращение ленты без фактической гипертрофии мышц вызваны повышением отложения эластина между мышечными клетками и лентами ободочной кишки. Считается, что оксид азота, влияя на эластичность кругового слоя мышечной оболочки,обуславливает сегментацию стенки толстой кишки при дивертикулезе. Застаивающиеся частицы пищи или фекальные массы могут способствовать развитию инфекции, которая в сочетании с повышенным внутрипросветным давлением может вызвать воспаление, ишемию и некроз стенки дивертикула, что приводит к перфорации. Микроперфорация 1 или более дивертикулов может привести к возникновению локализованной флегмоны, ограниченного абсцесса небольшого размера (стадия I), абсцесса в отдаленной области (стадия II), генерализованного перитонита (стадия III) или свободной перфорации и фекального перитонита (этап IV).

Классификация

Клиническая классификация

В настоящее время общепринятая клиническая классификация дивертикулярной болезни отсутствует. Однако обычно применяются следующие клинические различия:

    Бессимптомный дивертикулез: обычно является случайным результатом обследования при колоноскопии, бариевой клизме или компьютерной томографии. Симптоматическая не осложненная дивертикулярная болезнь: также называемая болезненной дивертикулярной болезнью, часто характеризуется эпизодической коликообразной болью в левой нижней части брюшной полости с другими неспецифическими симптомами вздутия живота, запоров или диареи. Симптомы могут становиться рецидивирующими. Осложненная дивертикулярная болезнь: наиболее распространенным осложнением является острый дивертикулит. Другие осложнения включают кровотечение, абсцесс, сегментарный колит, дивертикулярную флегмона, перфорации, перитонит, фистулы, стриктуры и непроходимость.
Степень тяжести острого дивертикулита градуируется с применением классификации Хинчи (Hinchey):
    Стадия I: небольшой или ограниченный периколический, или брыжеечный абсцесс. Стадия II: обширный параколический абсцесс часто распространяющийся на таз. Стадия III: перфорированный дивертикулит, при котором происходит перфорация перидивертикулярного абсцесса, что приводит к гнойному перитониту. Стадия IV: перфорированный дивертикулит, при котором имеется свободная перфорация и который связан с фекальным перитонитом.

Диагностика

Необходимо рассматривать возможность наличия дивертикулярной болезни у пациентов обычно старше 40 лет с жалобами на боль и чувствительность в левом нижне квадранте брюшной полости с пирексией или без таковой. Атипичное проявление включает правостороннюю боль в нижней части брюшной полости, связанную с развитием правосторонней дивертикулярной болезни толстой кишки, а у более молодых пациентов с ожирением проявлением является боль в нижней части брюшной полости. Результаты физикального осмотра зависят от клинического типа и степени тяжести дивертикулярной болезни. При осложненной дивертикулярной болезни, в частности при дивертикулите или абсцессе, у пациентов наблюдаются признаки перитонизма (болезненность при внезапном ослаблении давления, ригидность мышц) и может быть пальпируемое чувствительное новообразование в брюшной полости.

Всем пациентам необходимо проводить общеклинический анализ крови (ОАК) с рассмотрением на предмет наличия нейтрофилии, измерение уровня гемоглобина для исключения анемии, и измерение уровней маркеров воспаления, включая С-реактивный белок. Проведение бактериологического исследования на культуры необходимо рассматривать у пациентов с признаками или симптомами системного сепсиса, тяжелобольных или пациентов с осложнениями (например, перфорацией, фистулой, флегмоной). Компьютерное томографическое (КТ) сканирование брюшной полости является методом выбора визуализации и помогает подтвердить наличие дивертикулеза. КТ может выявлять признаки воспаления, в том числе периколическое уплотнение жировой ткани при остром дивертикулите, и помогает исключить осложнения, включая периколический и параколический абсцесс и дивертикулярную флегмону. Пациентам с ректальным кровотечением может потребоваться проведение ранней колоноскопия или гибкой ректороманоскопии.

Пациенты с бессимптомным течением

Бессимптомный дивертикулез часто диагностируется случайно, во время проведения колоноскопии или бариевой клизмы в рамках скрининга по другим показаниям. У таких пациентов результаты физикального осмотра и анализов крови обычно в норме.

Симптоматические пациенты с отсутствием обострений

Пациенты с симптоматическим дивертикулярной болезнью могут иметь рецидивную боль в левом нижнем квадранте брюшной полости, лихорадку, вздутие живота, запор или диарею. При не осложненной симптоматической дивертикулярной болезни анализы крови обычно в норме.

Острый живот/боль

Правосторонний дивертикулит может имитировать проявления острого аппендицита. У пациентов с острым дивертикулитом в левом нижнем квадранте брюшной полости могут наблюдаться чувствительность, возобновление симптомов и мышечный дефанс. Пациенты со свободной перфорацией и генерализованным перитонитом могут иметь диффузную чувствительность брюшной полости. В случаях образования абсцессов при пальпации может прощупываться новообразование. Тазовая чувствительность при пальцевом ректальном исследовании также является полезным признаком. При остром дивертикулите АОК с лейкоцитарной формулой обычно выявляет полиморфноядерный лейкоцитоз. При наличии лейкоцитоза у пожилых пациентов с дивертикулезом в анамнезе, диагнозом, скорее всего, является острый дивертикулит.

Визуализация при остром животе/боли

При предполагаемых случаях острого дивертикулита КТ сканирование является стандартным диагностическим исследованием для подтверждения клинического подозрения и исключения дивертикулярных осложнений. Если отсутствует возможность проведения КТ, в качестве альтернативы можно провести ультразвуковое исследование брюшной полости или одноконтрастную клизму. Другим вариантом является рентгенография органов брюшной полости, которая может выявить пневмоперитонеум, илеус и уплотнения мягких тканей. Рентгенографии органов брюшной полости и грудной клетки являются полезными для исключения других заболеваний, имитирующих острый живот, и покажут наличие свободного воздуха в брюшной полости при перфорации кишечника.

Читайте также:  Кахексия при онкологических заболеваниях что это Есть ли аппетит при раке Опухолевая кахексия

Ограниченная гибкая ректороманоскопия без вдувания воздуха может помочь в идентификации перфорированной карциномы ректосигмовидного отдела, имитирующую острый дивертикулит. Проведение фибросигмоскопии или колоноскопии можно рассматривать, когда диагноз дивертикулярной болезни неясен или подозревается рак, или ишемия кишечника. Во время проведения данных эндоскопических процедур необходимо соблюдать предельную осторожность для избежания перфорации.

Острое кровотечение

Дивертикулярное кровотечение обычно является внезапным, безболезненным, обильным артериальным кровотечением нижней части желудочно-кишечного (ЖК) тракта. Оно является наиболее распространенной причиной ЖК кровотечения у пожилых пациентов и обычно происходит в правосторонних дивертикулах, в частности у пациентов в Азии. Для точной диагностики во время острого кровотечения могут применяться колоноскопия или ректороманоскопия. Если кровотечение слишком массивно, чтобы обеспечить идентификацию с помощью колоноскопии, необходимо рассмотреть возможность проведения ангиографии или радиоизотопного сканирования с меченными эритроцитами.

Диагностическая лапароскопия

Если первичный диагноз все еще неясен, необходимо рассмотреть возможность проведения диагностической лапароскопии, которая также имеет и терапевтический вариант.

Эксплоративная лапаротомия

При диагностической неопределенности иногда может быть необходимо проведение эксплоративной лапаротомии.

Дифференциальная диагностика

Лечение

Бессимптомный дивертикулез

Дивертикулез толстой кишки относится к образованию грыжи слизистой и подслизистой оболочки через мышечный слой стенки толстой кишки и может быть результатом повышенной активности гладких мышц толстой кишки. При бессимптомном дивертикулезе нет необходимости в проведении лечения. Имеются слабые доказательства того, что таким пациентам может на пользу увеличение количества употребления клетчатки, включая фрукты и овощи.

Симптоматическая дивертикулярная болезнь

Дивертикулярная болезнь может быть определена как любое клиническое состояние, вызванное симптомами, относящимися к дивертикулам толстой кишки, и включает широкий спектр от бессимптомной до тяжелой степени и осложненного заболевания. Для пациентов с симптомами легкой степени лечение включает модификацию питания, в частности повышение употребления добавок с клетчаткой в течение нескольких недель и повышение гидратации. При наличии признаков инфекции и/или подозрения на чрезмерный бактериальный рост, тогда может быть начат прием антибиотика широкого спектра действия, охватывающего как грамположительные, так и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, хотя существует риск провоцирования развития псевдомембранозного колита.

Осложнения дивертикулярной болезни включают сегментарный колит, кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, инфекцию, абсцесс, перфорацию, перитонит и образование фистул.

Симптоматический дивертикулит (не осложненный)

Дивертикулит указывает на воспаление дивертикула или дивертикул и может быть вызван инфекцией. Основными целями лечения симптоматического дивертикулита являются ликвидация очага инфекции и профилактика развития осложнений. Бесшлаковая диета и прием пероральных антибиотиков при клиническом диагнозе могут сдерживать развитие не осложненного дивертикулита, который не проявляется какими либо симптомами острого живота (т.е. признаками острой боли тяжелой степени в брюшной полости, чувствительностью брюшной полости с мышечным дефансом или без такового, которые указывают на перитонизм, вздутие живота). Бесшлаковая диета является диетой с низким содержанием клетчатки и непереваренных продуктов, после переваривания и абсорбции которых в кишечнике остается минимальный остаток (например, рафинированный хлеб, злаки, белый рис, овощные и фруктовые соки без мякоти, молочные продукты) Антибиотики необходимо назначать на 7-10 дней.

Пациентам с болью в брюшной полости, лихорадкой или лейкоцитозом необходимо сначала рассматривать возможность применения пероральных антибиотиков и безопасного лечения на дому, при условии, что компьютерное томографическое (КТ) сканирование исключает наличие какого либо осложнения. Если в течение 72 часов сохраняются лихорадка и лейкоцитоз, симптомы острого дивертикулита или острого живота, пациента необходимо госпитализировать и применять внутривенные антибиотики до наступления клинического улучшения. Рассматривается возможность проведения лечебного голодания с применением бесшлаковой диеты. Для исключения развития каких либо осложнений проводятся визуализационные исследования, такие как компьютерная томография.

Некоторые исследователи ставят под сомнение необходимость применения антибиотиков при неосложненном дивертикулите, предполагая, что дивертикулит является скорее воспалительным, чем инфекционным заболеванием. В двух исследованиях, в которых пациенты с не осложненным дивертикулитом были случайным образом распределены на группы с применением антибиотиков и без такового, не было обнаружено существенной разницы в частоте возникновения рецидивов или развития осложнений. На основании этих данных Американская гастроэнтерологическая ассоциация дала слабую рекомендацию о выборочном, а не регулярном, применении антибиотиков у пациентов с острым не осложненным дивертикулитом.

Симптоматический дивертикулит (осложненный)

Осложнения, при которых необходимо дальнейшее исследование и лечение, включают кровотечение, абсцесс, обструкцию, перфорирование и фистулы. Наличие осложнений является основанием для хирургической консультации.

Первичное лечение кровотечения с доказательствами уменьшения объёма межклеточной жидкости или шока заключается в поддержании гемодинамической стабильности путем инфузионного введения кристаллоидов, коллоидов и крови. Для точного диагностирования может применяться колоноскопия и для большинства пациентов может проводиться эндоскопический гемостаз. Это значительно снижает необходимость хирургического вмешательства; однако его значение в предотвращении последующего кровотечения неясно. Если кровотечение слишком массивно, чтобы обеспечить идентификацию с помощью колоноскопии, необходимо провести ангиографию или радиоизотопное сканирование с меченными эритроцитами с попытками ангиографической эмболизации. Если, несмотря на попытки эндоскопического и ангиографического гемостаза, значительное кровотечение продолжается, необходимо рассматривать возможность проведения хирургического вмешательства.

Локализованный абсцесс размером 3 см в диаметре, лучше проводить его дренирование с КТ или ультразвуковым контролем, а в случаях, когда это невозможно выполнить, необходимо хирургическое вмешательство. КТ-сканирование брюшной полости с контрастом является визуализацией выбора при проведении чрескожного дренирования абсцесса.

Если первичный диагноз неясен, перед диагностической лапаротомией необходимо рассмотреть возможность проведения диагностической лапароскопии.

Раннее проведение лапароскопического промывания все чаще принимается в качестве хирургической стратегии при остром дивертикулите (степени I, II и III по классификации Хинчи (Hinchey)) и в случаях, когда медикаментозное лечение и чрескожное дренирование не дают положительных результатов в устранении сепсиса. В случаях диффузного перитонита или тяжелой степени может потребоваться неотложное проведение колэктомии, операции Гартмана или колэктомии с первичным наложением анастомоза.

Пациентам необходимо продолжать применение внутривенных антибиотиков, полный курс которых должен составлять от 7 до 10 дней в зависимости от клинического выздоровления.

Плановое хирургическое вмешательство при рецидивной дивертикулярной болезни

Критерии для рекомендации проведения плановой колэктомии при рецидивной болезни не определенные и не должны основываться только на количестве предыдущих приступов. Любое решение должно приниматься на индивидуальной основе в зависимости от возраста, частоты и тяжести рецидивных симптомов, предыдущих осложнений и наличия сопутствующих заболеваний. Лапароскопическая резекция толстой кишки в плановом порядке является допустимой и безопасной, может ускорить послеоперационное выздоровление и, как показано, вызывает меньшее количество послеоперационных осложнений, включая инфекции в области хирургического вмешательства.

Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без прободения или абсцесса (K57.5)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Дивертикул кишки представляет собой мешковидное выпячивание кишечной стенки, которое сообщается с ее просветом.

Дивертикулярная болезнь — обобщающее понятие, применяемое к дивертикулезу и его осложнениям, включает в себя спектр клинических состояний, начиная от бессимптомного дивертикулеза и дивертикулеза с легкими симптомами (болевой синдром), до тяжелых острых и хронических дивертикулитов с осложнениями.

Примечание 1

В данную подрубрику включено: д ивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без дополнительных уточнений.

— Злокачественное новообразование дивертикула Меккеля — C17.3.

Примечание 2. Описано частое сочетание дивертикулярной болезни с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (триада Сейнта):

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

— дивертикул Меккеля («Дивертикул Меккеля» — Q43.0);

— другой локализации («Другие уточненные врожденные аномалии кишечника» — Q43.8).

2. Приобретенные дивертикулы:
— возникающие в результате заболеваний кишечника или при его повреждениях;
— тракционные дивертикулы;
— ложные дивертикулы.

3. Осложнения:
— острый дивертикулит;
— хронический дивертикулит;
— кишечная непроходимость — спаечный процесс вокруг дивертикула («Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью» — K56.5);
— разрыв дивертикула («Дивертикулярная болезнь тонкой кишки с прободением и абсцессом» — K57.0);
— кишечное кровотечение («Мелена» — K92.1, «Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное» — K92.2);
— бактериальное обсеменение тонкой кишки («Нарушения всасывания, обусловленные непереносимостью, не классифицированные в других рубриках» — K90.4).

Этиология и патогенез

Пульсионные дивертикулы имеют мешковидную форму и образуются вследствие давления на стенки полого органа из полости органа.
Факторы, способствующие формированию пульсионных дивертикулов:
— недо­статочность мышечной и эластической ткани стенки органа при их врожденной неполноценности;
— снижение мышечного тонуса и механической прочности соединительнотканного каркаса при старении;
— атрофия после травмы или воспаления.

Читайте также:  Лечение глистов у собак в домашних условиях

Тракционные дивертикулы имеют воронкообразную форму и формируются вследствие тяги за стенку полого органа снаружи (рубец). По мере увеличения в размерах тракционные дивертикулы могут приобретать мешковидную форму.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 1.3

Заболеваемость дивертикулярной болезнью (Всемирная организация гастроэнтерологов — OGME)

Распределение по возрасту:

Раса. Наиболее частая локализация дивертикулов — левая половина толстой кишки (за исключением прямой кишки) у пациентов европеоидной расы и правая — у пациентов азиатской расы.

География. Наибольшая распространенность в развитых западный странах, что по видимому связано с недостаточностью в питании пищевых волокон.

Факторы и группы риска

3. Риск возникновения дивертикулеза выше у пациентов с болезнью Крона (отмечается у 40-48% пациентов с болезнью Крона, перенесших хирургические вмешательства по этому поводу). Риск увеличивается также при любом сегментарном колите.

4. Риск повышается при дисфункции кишечника (запоры), кишечных инфекциях, закрытых травмах живота.

Нет доказательств связи между развитием дивертикулов и курением, злоупотреблением кофе и алкоголем.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Дивертикулярная болезнь может характеризоваться неспецифическими жалобами со стороны кишечника:
— боли в животе;
— запор;
— диарея;
— метеоризм.

Более яркая клиническая симптоматика наблюдается при развитии дивертикулита:
— сильные боли в животе;
— повышение температура тела;
— появление признаков интоксикации.

4. Дивертикулез с кровотечением (развивается в 10% случаев). В подавляющем большинстве источник кровотечения — толстая кишка. Кровотечения, как правило, не сопровождаются выраженным болевым синдромом и не связаны с дивертикулитом. Массивные кровотечения составляют не более 1/3 от всех случаев кровотечения. Склонны к самокупированию, но могут рецидивировать.

Локализация

Диагностика

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Дивертикулярная болезнь является заболеванием с клиническими проявлениями, обусловленными наличием дивертикулеза, включая воспаление (дивертикулит) и его осложнения: абсцесс, перфорация дивертикула, свищи, перитонит, а также кровотечение.

1. Осложнения, связанные с прободением

— обнаружение крови при ректальном иследовании.

3. Синдром избыточного роста и мальабсорбции. Характерен для поражения тонкого кишечника. Проявляется потерей веса и дефицитом питательных веществ.

4. Кровотечение

Дивертикулярная болезнь является наиболее частой причиной массивных кровотечений и з нижнего отдела желудочно-кишечного тракта , составляя 30-50% от их общего количества. Установлено, что у 15% пациентов с дивертикулезом кровотечение неоднократно возникает в течение их жизни. Кровотечение появляется неожиданно, не сопровождается болью, в большинстве случаев бывает объемным, а в 33% — массивным, требующим проведения срочной трансфузии Трансфузия — переливание крови от здорового человека (донора) пациенту (реципиенту)
. В 70-80% случаев кровотечение останавливается спонтанно.

Прием HПВП увеличивает риск кровотечения при дивертикулярной болезни. Кровотечение из невоспаленного дивертикула может развиться у пациентов с атеросклерозом, эссенциальной артериальной гипертензией, заболеваниями крови, заболеваниями сердца, сахарным диабетом; при применении глюкокортикоидов в течение длительного периода.

Почти в 30-40% случаев не удается установить источник кровотечения.

Методы локализации кровотечения:

2. Радиоизотопное исследование.
Кровотечение может быть определено при минимальном кровотечении со скоростью в 0.1 мл/минуту.

Для исследования могут быть использованы несколько типов изотопов:

Лечение

Прием стимулирующих слабительных средств может повышать давление в кишке и вызывать боль, поэтому рекомендуется прием осмотических слабительных и средств, увеличивающих объем кишечного содержимого.

Средства для регуляции стула:

1-й этап (начало и на высоте воспаления)
Длительность — 7-10 дней. Прием пищи полностью исключен на 2-3 дня с назначением пероральной и парентеральной регидратации (при тяжелом состоянии больного). Через несколько дней диета осторожно расширяется. Рацион, обогащенный пищевыми волокнами, возможен только после полного разрешения острого дивертикулита.

При рвоте и вздутии живота показано введение назогастрального зонда. Проводится дезинтоксикационная терапия и применяются антибиотики, эффективные в отношении грамотрицательной и анаэробной микрофлоры. Возможно применение наркотических анальгетиков.

Выбор метода операции зависит от следующих факторов:
— характер осложнений;
— распространенность процесса;
— воспалительные изменения ткани дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей;
— наличие перифокального воспаления или перитонита;
— сопутствующие заболевания (особенно у пожилых пациентов).

Резекцию толстой кишки предпочтительно выполнять в плановом порядке с одновременным наложением анастомоза. Проведение операции осуществляется через 6-12 недель после купирования острого приступа дивертикулита.

Дивертикулярная болезнь кишечника

многие больные с дивертикулярной болезнью кишечника за медицинской помощью не обращаются, не обследуются, поскольку клинические симптомы наблюдаются лишь у 20%.

Дивертикулярная болезнь кишечниказаболевание, характеризующееся образованием дивертикулов кишечной стенки.

Дивертикулом наывают выпячивание кишечной стенки. Истинные дивертикулы содержат все слои кишечной стенки. Ложные дивертикулы (псевдодивертикулы) представляют собой выпячивание слизистой оболочки через просветы в мышечной оболочке. К истинным дивертикулам относят врождённые дивертикулы (дивертикул Меккеля*), а к ложным приобретённые дивертикулы толстой кишки.

* Дивертикул Меккеля — это незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки), который расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки на расстоянии от 60 до 100 см от илеоцекального угла. Средняя длина дивертикула Меккеля, как правило, составляет 5–7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Эпителий примерно одной трети дивертикулов относят к эпителиям железистого типа, способных вырабатывать соляную кислоту.

Эпидемиология. Частота дивертикулярной болезни толстой кишки достигает 20% в популяции. Дивертикулез кишечника по праву относят к болезням цивилизации. Значительно чаще его выявляют в индустриально развитых странах, а также регионах, где преобладает так называемый западный характер питания, то есть малошлаковая рафинированная пища. Характерно увеличение частоты заболевания с возрастом. Если у лиц до 30 лет дивертикулы толстой кишки встречаются менее чем в 1% случаев, то в возрасте старше 40 лет – уже в 10%, старше 60 лет – 30%, 80 лет и старше – 60-66%, причем приблизительно с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

Этиология и патогенез. Причины возникновения дивертикулов разнообразны. Хотя механизм их развития до конца неясен , известно, что они возникают при снижении содержания в рационе клетчатки, увеличении внутрипросветного давления в кишечнике, слабости кишечной стенки. (1) Грыжевая теория — одна из наиболее распространённых. Причиной образования выпячиваний считают слабость соединительнотканного каркаса кишечной стенки, развивающуюся по мере старения организма. Нарушение моторной функции кишечника, также характерное для стареющего организма, ведёт к повышению внутрикишечного давления и выпячиванию слизистой оболочки в местах наименьшего сопротивления. Наиболее высокое внутрикишечное давление возникает в самом узком отделе толстой кишки — сигмовидном. По этой причине дивертикулы чаще образуются именно там. Близкое расположение кровеносных сосудов объясняет склонность дивертикулов к кровотечениям. (2) Сосудистая теория . Основная причина появления дивертикулов — изменения в кишечной стенке вследствие нарушения кровообращения. (3) Теория врождённой предрасположенности . (4) Механическая, или пульсионная, теория . При повышенной активности гладкой мускулатуры кишечной стенки возникает чрезмерная сегментация кишки, приводящая к повышению внутрикишечного давления на отдельных участках. Под влиянием высокого давления происходит выпячивание слизистой оболочки через мышечную.

Классификация. Дивертикулярную болезнь кишечника разделяют по локализации расположения дивертикулов. Исходя из этого признака, выделяют: (1) дивертикулы толстой кишки и (2) дивертикулы тонкой кишки . Согласно рекомендациям Всемирной организации гастроэнтерологов (2005) следует выделять особые формы дивертикулярной болезни толстой кишки: (1) дивертикулез правых отделов толстой кишки ; (2) дивертикулярная болезнь толстой кишки у лиц со сниженным иммунитетом ; (3) подострый дивертикулит ; (4) «тлеющий» дивертикулит ; (5) дивертикулит, рецидивирующий после резекции дивертикулов толстой кишки . Дивертикулы тонкой кишки встречают реже дивертикулов толстой. Чаще возникают дивертикулы двенадцатиперстной кишки, преимущественно её дистального отдела. В 3% случаев дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами тощей и подвздошной кишок. . Как правило, клиническую картину (например, панкреатит, холангит, желтуху, кровотечения) вызывают дивертикулы двенадцатиперстной кишки, локализующиеся (в 70% случаев) в области большого дуоденального сосочка.

Симптомы, клиническое течение. В зависимости от клинической формы дивертикулеза наблюдаются самые различные кишечные симптомы. Дивертикулярная болезнь считается комплексом клинических признаков и симптомов, ассоциированных с дивертикулезом , — от незначительной интенсивности боли в животе до осложнений дивертикулеза . У значительной части лиц дивертикулез протекает без каких-либо проявлений и выявляется случайно при обследовании кишечника по различным другим поводам. Клинически выраженный неосложненный дивертикулез проявляется, в основном, болевым синдромом различного характера и интенсивности и нарушением стула. Боль локализуется чаще в левой подвздошной области и в левом мезогастрии, то есть в проекции сигмовидной кишки и носит спастический характер, усиливаясь по мере наполнения толстой кишки каловыми массами. После дефекации болевой синдром обычно уменьшается. Часть больных отмечает в период между этими спазмами тупую ноющую боль в тех же отделах. При пальпации живота можно не определить локализации болезненного очага, что свидетельствует об отсутствии органической причины болевого синдрома, который связан в этом случае с дискоординацией моторики кишки. Продолжительность болевого синдрома варьирует от нескольких дней и недель до постоянной боли в течение длительного времени. Нарушение стула обычно проявляется в виде запора. Кроме того, больные нередко жалуются на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота. У части больных наблюдается чередование запора и появления жидкого стула. Течение клинически выраженного дивертикулеза (дивертикулярной болезни) не всегда безобидно, как представляется большинству гастроэнтерологов. Частые приступы боли в животе, постоянные нарушения дефекации иногда приводят этих больных к постепенной потере трудоспособности. Они становятся постоянными пациентами гастроэнтерологических или колопроктологических кабинетов, где их пытаются безуспешно лечить с помощью самых разнообразных средств.

Читайте также:  Нексавар® инструкция по применению, показания

Осложнения дивертикулёза. (1) Дивертикулит встречают примерно у 25% пациентов с дивертикулёзом (признаки: острое начало — боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в левом нижнем квадранте живота; при прогрессировании заболевания — повышение температуры тела, озноб; характерны: анорексия, тошнота, рвота, диарея или запор, болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости (при распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани; при вовлечении в процесс мочевого пузыря возникает дизурия). (2) Перфорация (при перфорации дивертикула в брюшную полость развивается клиника разлитого перитонита). (3) Кровотечение (возникает в 20–25% случаев, нередко является первым и единственным проявлением заболевания, обычно кровотечение связано с изъязвлением шейки или стенки дивертикула и проходящего там сосуда в результате хронического воспаления или образования пролежня на месте калового камня). (4) Кишечная непроходимость (кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще носит характер обтурационной со всеми присущими этой форме проявлениями). (5) Внутренние/наружные кишечные свищи (у мужчин чаще развиваются сигмо-везикальные свищи, у женщин — сигмо-вагинальные, при образовании кишечно-мочепузырного свища — пневматурия, фекалурия).

Лабораторные исследования. При дивертикулёзе количество лейкоцитов в периферической крови обычно остаётся в пределах нормы; при дивертикулите часто возникают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. При кровотечении развивается желехзодефицитная анемия. В моче возможно обнаружение лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого; при образовании кишечно-мочепузырного свища в моче обнаруживают бактерии, специфичные для кишечника. Данные копрологического исследования, подтверждающие наличие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, примесь к слизи большого количества макрофагов, десквамированного эпителия.

Специальные исследования. (1) Контрастное рентгенологическое исследование . Традиционную ирригографию или колоноскопию считают наиболее ценным диагностическим исследованием при дивертикулёзе. При осложнённом дивертикулёзе в первые 1–2 недели при исследовании ограничиваются только ректоромано- и колоноскопией. При подозрении на дивертикулит можно использовать водорастворимое рентгеноконтрастное вещество (например, гастрографин). Дивертикулы толстой кишки могут быть выявлены и при пероральном контрастном исследовании через 24–72 ч после приёма бариевой взвеси внутрь. (2) Обзорная рентгенография органов брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях — при перфорации дивертикула и перитоните. (3) Колоноскопия позволяет выявить источник кишечного кровотечения. Характерные эндоскопические признаки дивертикулёза: наличие единичных или множественных устьев дивертикулов (отверстий) в стенке кишки, часто около устья дивертикула обнаруживают кровеносный сосуд, в зоне дивертикула — повышенный тонус и ригидность кишечной стенки; при близости дивертикула к физиологическим сфинктерам последние спазмированы, раскрываются с трудом, иногда можно наблюдать выделение гноя из устья дивертикула. (4) Компьютерную томографию (КТ) применяют в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей. При наличии признаков острой патологии КТ — более предпочтительный метод диагностики, чем ирригография. (5) Цистоскопия и цистография показаны для диагностики пузырно-кишечных свищей. (6) Внутривенная урография позволяет установить возможное вовлечение в воспалительный процесс мочеточников. (7) Ангиография . Диагностический метод, применяемый при кровотечении из дивертикула; возможно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда. (8) Фистулографию применяют при развитии кишечных свищей для установления их связи с кишкой.

Лечение. Лечение больных с дивертикулярной болезнью требует дифференцированного подхода. Пациенты с неосложненным дивертикулезом толстой кишки, протекающим бессимптомно , не нуждаются в медикаментозном лечении. Рекомендуется лечение диетой, содержащей большое количество растительной клетчатки. Из рациона исключают продукты, вызывающие вздутие кишечника (бобовые, виноград, арбуз) и содержащие очень грубую клетчатку (редис, хурма, ананасы). Не следует рекомендовать пищевые волокна в виде орехов, зерен и семян из-за опасности задержки их в дивертикулах. Пациентам с клинически манифестными формами неосложненного дивертикулеза рекомендуется диета с высоким содержанием растительных волокон (хлеб с отрубями, морковь, цветная капуста, салат, яблоки и др.). С симптоматической целью назначают спазмолитики (мебеверин), средства, улучшающие процессы пищеварения (ферментные препараты), устраняющие метеоризм (пеногасители, симетикон), нормализующие микрофлору толстой кишки (пре- и пробиотики). При упорных запорах рекомендуют лекарственные вещества, поглощающие воду и увеличивающиеся в объеме (морская капуста, семена подорожника, льна, метилцеллюлоза и др.), а также лактулозу; при поносах временно ограничивают употребление клетчатки, назначают средства, обладающие вяжущим и адсорбирующим эффектами, при упорных поносах – лоперамид (осторожно у пожилых лиц). Больным острым или рецидивирующим дивертикулитом в легкой форме рекомендуют жидкую пищу (компоты из сухофруктов, кисели, чай, отвары лечебных трав, протертые супы). Для снятия воспаления назначают перорально сульфаниламидные препараты и антибиотики (триметоприм/сульфаметоксазол в сочетании с метронидазолом, клиндамицин, цефалексин в общепринятой дозировке на протяжении 7-10 дней), оказывающие воздействие на аэробные и анаэробные грамотрицательные микроорганизмы. В последнее время в литературе появились единичные сообщения о целесообразности использования месалазина в лечении неосложненного дивертикулита в виде монотерапии или в комбинации с антибиотиками. Положительный терапевтический эффект месалазина при данной патологии объясняют не только присущим этому препарату противовоспалительным действием, но и способностью сдерживать реактивные кислородные метаболиты, с которыми взаимодействуют кишечные бактерии, что приводит к изменению их жизнедеятельности и обеспечивает восстановление нормальной микрофлоры толстой кишки.

Показания к оперативному лечению. (1) Экстренные показания к оперативному лечению: осложнения дивертикулёза, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента (перфорация дивертикула в брюшную полость с развитием диффузного перитонита, кишечная непроходимость, массивное кровотечение). (2)Наличие свищей. (3) Образование хронических инфильтратов, симулирующих опухоль. (4) Частые обострения хронического дивертикулёза. . В настоящее время хирургическое лечение всё чаще применяют и при неосложнённом, но клинически выраженном дивертикулёзе, не поддающемся комплексному консервативному лечению. Выбор метода операции в каждом конкретном случае зависит от следующих факторов : (1) характера осложнений и распространённости процесса; (2) воспалительных изменений тканей дивертикула, кишечной стенки и окружающих тканей; (3) наличия перифокального воспаления или перитонита; (4) немаловажное значение имеют сопутствующие заболевания, часто наблюдаемые у лиц пожилого возраста.

Прогноз при дивертикулярной болезни кишечника в большинстве случаев благоприятный, однако в некоторых ситуациях она может привести к развитию тяжёлых и угрожающих жизни осложнений. Это можно объяснить не только тяжестью самих осложнений, но и преимущественным поражением пожилых людей, часто имеющих сопутствующие заболевания, а также меньшей сопротивляемостью организма в этой возрастной группе. Симптоматическое лечение дивертикулёза толстой кишки с увеличением в питании пищевых волокон в ряде случаев (5-10%) уменьшает частоту осложнений и улучшает его течение. У 33% пациентов возникают рецидивы воспалительного процесса. В среднем у 20% пациентов с дивертикулёзом, осложнённым кровотечением, возникают повторные кровотечения через несколько месяцев или лет. Прогноз при дивертикулах двенадцатиперстной кишки и дивертикуле Меккеля — благоприятный.

Профилактика. В связи с тем, что диета с ограниченным содержанием клетчатки растительных волокон предрасполагает к формированию дивертикулов, то с целью уменьшения риска развития дивертикулярной болезни толстой кишки необходимо поддержание в рационе достаточного количества растительной клетчатки.

Ссылка на основную публикацию
Органы нижнего этажа брюшной полости
Обзорная топография нижнего этажа брюшной полости Внутренние органы Нижний этаж брюшной полости располагается от корня брыжейки поперечной ободочной кишки до...
Опускается живот при беременности, и когда это чаще всего происходит, на какой неделе за сколько нед
Когда начинает опускаться живот у беременных перед родами Многим беременным, у которых подходит срок родов, интересен ответ на вопрос —...
Опух палец на руке возле ногтя что делать или ушиб ногтя на руке
Как правильно лечить нарыв на пальце возле ногтя в домашних условиях Лечить нарыв на пальце возле ногтя в домашних условиях...
Органы человека расположение в картинках
Как расположены внутренние органы человека, фото? В грудной полости человека находится главный внутренний орган - сердце. Располагается оно выше диафрагмы,...
Adblock detector