Эктопические суправентрикулярные ритмы — Нарушения сердечно-сосудистой системы — Справочник MSD Проф

Предсердный ритм

Высшее образование:

Кубанский государственный медицинский университет (КубГМУ, КубГМА, КубГМИ)

Уровень образования — Специалист

Дополнительное образование:

«Кардиология», «Курс по магнитно-резонансной томографии сердечно-сосудистой системы»

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

«Курс по функциональной диагностике»

НЦССХ им. А. Н. Бакулева

«Курс по клинической фармакологии»

Российская медицинская академия последипломного образования

«Экстренная кардиология»

Кантональный госпиталь Женевы, Женева (Швейцария)

«Курс по терапии»

Российского государственного медицинского института Росздрава

Предсердный ритм представляет собой состояние, которое сопровождается ослаблением функции синусового сокращения. При этом у больного возникает нижнепредсердный ритм. Это состояние характеризуется ослабленной частотой сердца. При этом количество ударов в минуту составляет 90–160.

Суть предсердного ритма

Сердечная мышца обладает своей определенной функцией автоматизма, которая никому не подвластна. Это значит, что в ней есть специфические клетки. Они расположены в центре автоматизма.

Те из них, которые продуцируют толчки и заставляют сердце биться, именуют проводящей системой. За счет этого создается импульс. Он попадает в центры, расположенные ниже.

Сокращение органа происходит с той же частотой, с которой появляются импульсы. Основным центром автоматизма первого порядка считается синусовый узел. Он локализуется в правом предсердии. Там в здоровом сердце появляется импульс, который вынуждает его сокращаться.

При этом иногда возникают ситуации, когда функционирование синусового узла останавливается или нарушается. Тогда происходит активизация атипичных клеток сердца. Они могут синтезировать импульсы, однако считаются неактивными при нормальном функционировании синусового узла.

Это значит, что импульсы вырабатывают специфические клетки, которые стали активными и начали продуцировать эктопические ритмы. Такая ситуация возникает, если функции синусового узла нарушаются или полностью прекращаются.

Классификация

В зависимости от неравномерности интервалов для предсердного ритма характерны такие разновидности:

  1. Экстрасистолия с внеочередными сокращениями, которые появляются при нормальном ритме сердца. Это состояние не всегда сопровождается какими-либо симптомами. Иногда экстрасистолия по определенным причинам появляется у здоровых людей. В такой ситуации обращаться к кардиологу необязательно. Это состояние сопровождается ощущением страха, колющими болями в районе желудка и сердца.
  2. Мерцательная аритмия – количество сокращений в минуту может доходить до 600 ударов. Для предсердных мышц характерна потеря ритмичности. При этом часто возникает хаотичное мерцание. Как следствие, сердечные желудочки полностью теряют ритм. Появление предсердной аритмии считается угрожающим состоянием и может спровоцировать инфаркт. При этом нарушении у людей появляется паника, одышка, повышенная потливость. Нередко больные жалуются на головокружения. У них может возникать страх смерти. Иногда наблюдается обморок.
  3. Миграция водителя ритма – источник сокращений перемещается по предсердиям. Такое состояние сопровождается появлением последовательных импульсов, которые исходят из различных его частей. Характеризуется тремором конечностей, чувством пустоты в желудке, страхом.
  4. Предсердные трепетания – сопровождаются постоянными сокращениями и учащенными желудочковыми спазмами. В таком случае наблюдается ускоренный предсердный ритм. При этом частота сердцебиения превышает 200 ударов в минуту. Это нарушение переносится человеком легче, чем мерцание, что связано с меньшей выраженностью изменения кровообращения. При этом возникают такие симптомы, как учащение пульса, набухание вен на шее, сильная потливость, упадок сил.

Отличия предсердного ритма от синусового

Предсердный ритм бывает медленным. Он появляется при угнетении функционирования синусового узла. В такой ситуации наблюдается количество сокращений сердца меньше нормы. Помимо этого, существуют ускоренные импульсы. При этом увеличивается аномальная работа центра автоматизации. Частота превышает норму.

В зависимости от локализации активности эктопического центра существует правопресердный и левопредсердный ритм. Чтобы облегчить состояние человека, стоит определить предсердие, провоцирующее аномальный импульс.

На электрокардиограмме он характеризуется следующими проявлениями:

  • правильное сокращение желудочков с равными промежутками;
  • частота 45–60 ударов в минуту;
  • наличие укороченных интервалов или промежутков с обычной длительностью;
  • отсутствие изменений в комплексе желудочков;
  • искривленными отрицательными зубцами в каждом желудочковом блоке.

Ускоренная разновидность предсердного ритма характеризуется такими проявлениями:

  • импульсы 120–130 ударов в минуту;
  • деформированный, двухфазный, зазубренный, отрицательный зубец у каждого сокращения желудочка;
  • удлиненные интервалы;
  • отсутствие изменений в комплексе желудочков.

Причины появления эктопического ритма

Состояние обусловлено ослаблением ритмичного функционирования синусового узла или полной остановкой его работы.

Часто связано с такими факторами:

  1. Воспалительный процесс в сердце. Он может касаться клеток синусового узла, волокон в желудочках и предсердия. В результате они теряют возможность продуцировать импульсы и посылать их в нижние отделы. При этом предсердия усиленно генерирует возбуждение. Оно подводится к атриовентрикулярному узлу с более высокой или низкой частотой. Подобные процессы связаны преимущественно с миокардитами. Они имеют вирусное происхождение и становятся причиной воспаления.
  2. Кардиосклероз. При этом происходит нормальный миокард замещается рубцовыми тканями. Это связано с перенесенными миокардитами и инфарктами. Это предотвращает нормальную передачу импульсов. В такой ситуации у людей с ишемической болезнью и постинфарктным кардиосклерозом существенно увеличивается вероятность развития эктопического ритма.
  3. Ишемия. Она бывает острой и хронической. Эти разновидности патологии провоцируют нарушения работы синусового узла. Клетки, которые не получают достаточного объема кислорода, не способны нормально функционировать. Потому ишемия чаще всего провоцирует нарушения ритма.

Клиническая картина

Признаки заболевания могут быть явно выраженными или полностью отсутствовать. В большинстве ситуаций на передний план выходят проявления основной болезни. Это могут быть приступы сильных болей в загрудинной зоне, отечность ног, одышка, которая возникает на фоне повышенных нагрузок.

С учетом особенностей эктопического ритма признаки бывают различными. К ним относят следующее:

  1. Если очаг генерации импульсов находится в одном из предсердий, проявлений чаще всего нет. При этом выявить нарушения помогает электрокардиограмма.
  2. При ритме из АВ-соединения количество сердечных сокращений приближено к норме и находится в пределах 60–80 ударов в минуту. Также возможны параметры меньше. В первом случае признаки отсутствуют, во втором – есть риск появления головокружений, мышечной слабости.
  3. Если у человека наблюдается экстрасистолия, он испытывает ощущение замирания. Помимо этого, существует угроза возникновения остановок сердца. Они сопровождаются последующим резким толчком в груди. При этом симптомы в грудной клетке отсутствуют. Чем чаще или реже экстрасистолы, тем разнообразнее продолжительность и выраженность проявлений.
  4. В случае предсердной брадикардии количество сердечных сокращений обычно не опускается существенно ниже нормы. Как правило, она составляет 50–55 ударов в минуту. При этом у человека не появляется никаких симптомов. Иногда люди сталкиваются с приступами слабости, повышенной утомляемости. Это связано со снижением попадания крови к скелетным мышцам и мозговым клеткам.
  5. Пароксизмальная тахикардия характеризуется явно выраженными симптомами. При этом у людей возникают внезапные приступы ускоренного сердцебиения. Люди часто отмечают трепетание. При этом частота может быть 150 ударов в минуту. Пульс является ритмичным и составляет 100 ударов в минуту. Это связано с тем, что не все сокращения сердца доходят периферических артерий, расположенных на запястье. Помимо этого, есть риск ощущения дефицита воздуха и болей за грудиной.
  6. Мерцание и трепетание предсердий бывают разными. Врачи выделяют пароксизмальные или постоянные разновидности. Мерцательная аритмия характеризуется хаотичным сокращением различных зон. В первом случае сердце колотится очень часто (более 150 ударов в минуту). Также бывают нормосистолические и брадисистолические виды. При этом частота сокращений сердца находится в пределах нормы или составляет меньше 55 ударов в минуту. Симптомы пароксизмальной разновидности похожи на приступ тахикардии. Для него характерно отсутствие ритмичного пульса. Также наблюдаются нарушения в работе. Брадисистолическая разновидность сопровождается головокружением и предобморочным состоянием. Постоянная форма аритмии характеризуется признаками основной болезни.
  7. Идиовентрикулярный ритм практически всегда свидетельствует о серьезных заболеваниях сердца. Это может быть сложная форма острого инфаркта. Обычно возникают симптомы, поскольку миокард в желудочках вырабатывает электричество с частотой максимум 30–40 ударов. Это провоцирует эпизоды Морганьи-Эдемса-Стокса. Они представляют собой приступы обмороков, которые длятся несколько секунд или максимум одну–две минуты. Такие состояния представляют большую опасность, поскольку чреваты полной остановкой сердца. Люди с подобным диагнозом находятся в группе риска по наступлению внезапной смерти.
Читайте также:  Упсарин УПСА - инструкция по применению, описание, отзывы пациентов и врачей, аналоги

Периодические и непродолжительные сокращения предсердий могут сопровождаться незначительным дискомфортом. При этом у человека возникают замирания и толчки в грудной клетке, ускоряется дыхание. Однако такие симптомы не оказывают существенного влияния на образ жизни.

Длительные приступы импульсации имеют более сложное течение. У человека возникает страх, тревога, дрожь. Нередко наблюдаются головокружения и выступает холодный пот. Также есть риск нарушения работы органов пищеварения.

Методы диагностики

Чтобы поставить точный диагноз, нужно сделать электрокардиограмму. Некоторые разновидности предсердного ритма сопровождаются отдельными особенностями, которые видны при выполнении такой процедуры.

Для сердцебиения характерна смена расположения зубца R. При этом наблюдается нечеткость его проявлений. Левопредсердный ритм не сопровождается нарушением промежутка PQ. Он составляет 0,12 или выше этого уровня.

Для QRST не характерны отличия, поскольку возбуждение по желудочкам происходит неизменно. При расположении водителя ритма внизу электрокардиограмма покажет такие же симптомы, как при коронарном синусе.

Это означает, что будет виден положительный PaVR и отрицательный Р во 2 и 3 отведениях aVF. В такой ситуации диагностируется нижнепредсердное сердцебиение. Точно установить расположение эктопического очага проблематично. Правопредсердный ритм имеет определенные особенности. При этом в качестве источника автоматизма выступают Р-клетки. Они локализуются справа.

При наличии экстрасистол в предсердии меняется зубец Р и укорачивается интервал P-Q. Такая ситуация наблюдается при неполной компенсаторной паузе. Также для этого нарушения характерен узкий желудочковый комплекс.

Пароксизмальная тахикардия сопровождается эмбриокардией. Пульс имеет малое наполнение. Его сложно подсчитать. Также это нарушение связано с падением артериального давления. Электрокардиограмма позволяет проследить ригидный ритм, выявить желудочковые аберрантные комплексы.

В промежутках между приступами фиксируется экстрасистолия. Это же наблюдается и в случае суправентрикулярной разновидности патологии. Во время криза ситуация такая же, как и при комплексной экстрасистолии, которая сопровождается узким QRS комплексом.

При экстрасистолах атриовентрикулярного характера перед желудочковым комплексом нет зубца Р. Экстрасистола в правом желудочке сопровождается стандартным отведением зубца R кверху. Для левожелудочковой экстрасистолы характерно его отведение вниз.

Методы лечения

Если диагностируются несинусовые ритмы, нужно подобрать лечение, которое направлено на устранение основной патологии. Потому так важно установить точные причины появления проблем. При вегетососудистых нарушениях, как правило, выписывают седативные препараты. При усилении вагуса показаны средства на основе белладонны и атропина.

Если у человека есть предрасположенность к тахикардии, стоит применять бета-адреноблокаторы. К действенным средствам можно отнести Анаприлин, Обзидан. Также может использоваться Пропранолол. Высокую эффективность имеют Кордарон и Изоптин.

Экстрасистолы, которые отличаются органическим происхождением, рекомендуется лечить хлоридом калия. Также в этой ситуации применяется Панангин. Иногда используют противоаритмические вещества. К ним относят Аймалин и Новокаинамид.

Если экстрасистолия дополнена инфарктом, показано использование сочетания Панангина и Лидокаина. Их рекомендуется вводить внутривенно. Это стоит делать капельным способом.

При отравлении наперстянкой есть риск появления политопных экстрасистол. При этом может наблюдаться фибрилляция желудочков. В такой ситуации рекомендуется сразу отменить лекарство. Для терапии применяют Индерал, Лидокаин. Также нередко назначают средства на основе калия.

Для устранения симптомов интоксикации, которые появляются вследствие использования сердечных гликозидов, врач может выписывать мочегонные вещества и Унитиол. При наджелудочковой разновидности патологии рекомендуется массируют каротидный синус слева и справа. Длительность процедуры должна составлять 20 секунд. Помимо этого, нужно давить на глаза и пресс.

Если такие процедуры не дают результатов, врач выписывает бета-адреноблокаторы. К ним относят Верапамил и Новокаинамид. Такие вещества стоит вводить медленно и держать пульс и давление под контролем. Чередовать введения Пропанола и Верапамила внутривенно не следует. Наперстянка может применяться лишь в том случае, если за несколько суток до приступа человек не использовал средства на ее основе.

При ухудшении состояния, показано проведение электроимпульсной терапии. Однако такой метод лечения запрещено назначать при отравлении сердечными гликозидами. Стимуляция электричеством показана при постоянном и сложном течении приступов.

К отрицательным последствиям патологии относят обострение сердечных проблем. Чтобы избежать подобных нарушений, стоит своевременно обращаться к врачу и лечить основные патологии, которые вызывают возникновение эктопического ритма. Чтобы сердце работало четко и слаженно, рекомендуется вести здоровый образ жизни. При этом нельзя допускать стрессовых факторов.

Прогноз

На прогноз влияет наличие и особенности основной патологии. Если у человека по электрокардиограмме зафиксирован предсердный ритм, но при этом сердечные болезни отсутствуют, можно говорить о благоприятном исходе. Если же пароксизмальные ускоренные ритмы возникают на фоне острого инфаркта, прогноз ухудшается.

В любом случае исход заболевания улучшается в случае своевременного обращения к врачу и четкого выполнения всего его рекомендаций. В отдельных ситуациях приходится принимать лекарственные средства постоянно. Однако они помогают нормализовать качество жизни и увеличить ее продолжительность.

Предсердный ритм – распространенное состояние, которое иногда нуждается во врачебной помощи. Чтобы установить причины его появления, стоит обратиться к врачу и пройти детальное обследование. В некоторых случаях можно обойтись без лечения. Однако чаще всего терапия все же требуется, и она направлена на устранение основной патологии.

Нарушение сердечного ритма

Сердечная аритмия проявляется в виде нарушений в работе сердца и отклонении частоты его сокращений от нормы. Под данное понятие следует относить любой ритм сердца, который не соответствует нормальному синусовому. Те, у которых возникает эта проблема, ощущают перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение, головокружение, обморочное состояние, общую слабость. Установить наличие аритмии можно на основе электрокардиограммы. Если причиной сбоя сердечного ритма является учащенное сердцебиение, то речь идет о тахикардии. Замедленный ритм сердечных сокращений указывает на болезнь под названием брадикардия.

Наиболее распространенным нарушением сердечного деятельности является мерцательная аритмия или тахикардия, при которой наблюдается учащение пульса и сбой сердечного ритма.

Симптомы

Симптомы аритмии включают в себя:

  • учащенное сердцебиение (тахикардию),
  • головокружение,
  • сонливость,
  • спутанность мыслей,
  • предобморочное состояние,
  • потерю сознания,
  • судороги,
  • боль в груди и области сердца
  • стенокардию (Angina pectoris).

Редкими, но очень опасными для жизни осложнениями аритмии сердца могут быть: эмболии (закупорка сосудов образовавшимися в них сгустками крови — тромбами), инсульт, инфаркт мозга, инфаркт миокарда, повышенная сердечная недостаточность, внезапная смерть из-за остановки сердца.

Причины и риски

Причинами сердечной аритмии могут быть:

  • нервозность,
  • волнение,
  • чувство страха, чрезмерное увлечение кофеином (например, кофе или кока-колой),
  • злоупотребление алкоголем,
  • употребление наркотических веществ, ядов,
  • побочный эффект от приема некоторых лекарственных препаратов, например, гормонов щитовидной железы или антидепрессантов,
  • инфекционно-воспалительные процессы,
  • раздражение так называемого каротидного узла (синдром каротидного синуса).

Органическими основами аритмий зачастую являются:

  • ишемическая болезнь сердца (ИБС),
  • инфаркт,
  • заболевания миокарда (кардиомиопатия),
  • воспаление сердечной мышцы (миокардит),
  • пороки сердца или сердечных клапанов,
  • врождённое или приобретенное преждевременное возбуждение сердечных желудочков (синдром Вольфа Паркинсона Уайта, или WPW-синдром),
  • высокое кровяное давление (артериальная гипертония),
  • нарушение водно-электролитного баланса (например, дефицит калия в организме),
  • пониженная (гипотиреоз) или повышенная (гипертиреоз) функции щитовидной железы.

Примеры тахикардии:

  • мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий: быстрые и нерегулярные импульсы вызывают сокращение предсердий, приводящие к нарушениям сердечного ритма.
  • экстрасистолия это вид аритмии, при которой возникают внеочередные сокращения либо всего сердца, либо определенного его участка. Они могут исходить и из предсердия, и из камеры сердечного желудочка
  • суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия проявляется в виде внеочередных импульсов в предсердии.
  • WPW- синдром: врождённое или приобретенное преждевременное возбуждение сердечных желудочков, приводящее к тахикардии.
  • Вентрикулярная аритмия возникает на основе дополнительных внеочередных импульсов в желудочке сердца. На неё необходимо обратить особое внимание, так как она может перейти в опасную для жизни фибрилляцию предсердий.
  • Мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий: ускорение количества сердечных сокращений и электрических импульсов в предсердии. Заполнение предсердий кровью затруднено, а, следовательно, уменьшается и поступление крови в желудочки, поэтому существует угроза функциональной остановки сердца. Без оказания при этом немедленной врачебной помощи смерть может наступить в течение считанных минут.

Примеры брадикардии:

АВ-блокада (атриовентрикулярная блокада) — частичное или полное нарушение проведения импульса возбуждения от предсердий к желудочкам, приводящее к замедлению сердечного ритма – брадикардии. Выделяют 3 степени атриовентрикулярной блокады. Если проведение импульсов полностью блокируется, может произойти остановка сердца. При таком заболевании в большинстве случаев рекомендуется имплантация кардиостимулятора.

Читайте также:  Майские фотособытия и выставки в Санкт-Петербурге

СА-блокада ( синоатриальная блокада) представляет собой один из видов аритмии, когда задерживается или блокируется проведение импульса по волокнам сердца в месте, где происходит соединение между синусовым и атриовентрикулярным узлами.

СССУ-блокада (синдром слабости синусового узла). Замедленное сердцебиение, иногда попеременное проявление брадикардии и тахикардии в результате нарушения функции синусового узла.

Обследования и диагноз

Неинвазивная диагностика: ЭКГ, тесты с физической нагрузкой (эргометрия), суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ, поверхностное ЭКГ- картирование, наружный или имплантируемый петлевой регистратор, эхокардиография, магнитно-резонансная томография (МРТ).

Инвазивная диагностика: электрофизиологическое исследование (ЭФИ) с помощью введения эндокардиальных катетеров-электродов в полость сердца.

Лечение

Имеется значительное количество лекарственных средств, которые назначаются для контроля сердечного ритма. К классическим антиаритмическим препаратам относятся так называемые блокаторы кальциевых каналов, калиевых каналов, антагонисты кальция, бета-блокаторы. Они воздействуют на систему проведения импульса возбуждения в сердечной мышце и, таким образом, нормализуют сердечный ритм.

К эффективным лекарственным средствам против аритмии относятся также сердечные гликозиды (например, дигоксин, дигитоксин), которые, увеличивая силу сердечных сокращений и замедляя сердечный ритм, снижают предсердно-желудочковую проводимость. Для восстановления нормального синусового ритма используется кардиоверсия, как медикаментозная, так и электрическая с применением дефибриллятора. Электрокардиоверсия является экстренной неотложной мерой при лечении трепетания желудочков, фибрилляции желудочков, вентрикулярной и суправентрикулярной тахикардий.

Если медикаментозное лечение мерцательной аритмии не дает желаемых результатов, то в таких случаях применяется метод, который называется «катетерной абляцией». При этом уплотненные волокна сердечных мышц, из-за которых возникло нарушение сердечного ритма, намеренно «размыкаются». Эта процедура осуществляется при помощи катетера, вводимого в сердце. Катетерная абляция показана при лечении всех форм тахикардии: (фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, тахикардия АВ-узлов,WPW-синдром, вентрикулярная тахикардия).

Последней возможностью избежать угрозы остановки сердца является имплантация кардиостимулятора или дефибриллятора (электрошокового устройства). Кардиостимуляторы представляет собой маленькие приборы с питанием от батареек, которые посылают электрические импульсы в сердце и, таким образом, нормализуют сердечный ритм. Они устанавливаются путем малого оперативного вмешательства в непосредственной близости от сердца под ключицей.

Имплантация дефибрилляторов подходит лишь для людей с высоким риском фибрилляции желудочков. Эти приборы вырабатывают электрический разряд (импульс), с помощью которого в критический момент можно восстановить нормальный сердечный ритм.

Примечания

Не всегда и не все случаи аритмии нуждаются в лечении и, если появились внешние предпосылки для её возникновения, то их необходимо устранять в первую очередь. Речь идет, прежде всего, о заболеваниях, которые способствуют появлению аритмии Например, повышенное кровяное давление, ишемическая болезнь сердца или дисфункции щитовидной железы.

ЭКГ-диагностика нарушений функции автоматизма синусового узла, замещающих комплексов и ритмов

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Несмотря на все разнообразие использующихся методов функциональной диагностики, в практике врача-кардиолога свою прочную позицию занимает электрокардиография как «золотой стандарт» диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости.
Электрокардиография позволяет диагностировать и выявлять блокады и аритмии сердца, гипертрофию различных отделов сердца, определять признаки ишемического повреждения миокарда, а также косвенно судить об электролитных нарушениях, воздействии различных лекарственных препаратов, экстракардиальных заболеваниях. Некоторые электрокардиографические признаки в совокупности с характерными клиническими проявлениями объединены в клинико-электрокардиографические синдромы, которых в настоящее время насчитывается более 40 видов.
Данный обзор посвящен наиболее сложному разделу ЭКГ-диагностики – аритмиям сердца. Многообразие нарушений сердечного ритма, в т. ч. обусловленных дисфункцией синусового узла, значительно затрудняет их диагностику. Тем не менее актуальность адекватной оценки нарушений функции автоматизма синусового узла не вызывает сомнений.
В обзоре представлены современные взгляды на ЭКГ-диагностику нарушений функции автоматизма синусового узла. Дана характеристика основных причин нарушений сердечного ритма, представлены иллюстрированные электрокардиограммами критерии диагностики нарушений функции автоматизма синусового узла. В статье приведена современная классификация нарушений сердечного ритма и проводимости, а также даны алгоритмы дифференциального диагноза между различными аритмиями сердца.

Ключевые слова: автоматизм сердца, синусовый узел, синусовый ритм, выскакивающие сокращения, блуждающий ритм, замещающие ритмы, медленный предсердный ритм, узловой ритм, идиовентрикулярный ритм, синдром слабости синусового узла, блокады сердца, остановка синусового узла, асистолия предсердий.

Для цитирования: Задионченко В.С., Ялымов А.А., Шехян Г.Г., Щикота А.М. ЭКГ-диагностика нарушений функции автоматизма синусового узла, замещающих комплексов и ритмов // РМЖ. Кардиология. 2016. № 9. С. –539.
Для цитирования: Задионченко В.С., Ялымов А.А., Шехян Г.Г., Щикота А.М. ЭКГ-диагностика нарушений функции автоматизма синусового узла, замещающих комплексов и ритмов. РМЖ. 2016;24(9):530-539.

ECG diagnosis of sinus node automaticity dysfunctions, substituting complexes and rhythms
V.S. Zadionchenko, A.A. Yalymov, G.G. Shekhyan, A.M. Shchikota

A.I. Evdokimov Moscow State Medical and Dental University, Moscow, Russia

Despite a variety of functional tests used by cardiologists, electrocardiography (ECG) remains the gold standard for the diagnosis of heart rhythm and conduction disorders. Currently, electrocardiography can be done almost everywhere, however, ECG interpretation by an expert is performed rarely. ECG helps to diagnose cardiac hypertrophy, heart block and arrhythmias, myocardial ischemic injury as well as to identify extracardiac pathologies, electrolyte imbalances, and the effects of various drugs. Electrocardiographic signs and typical clinical symptoms can be grouped into more than 40 clinical electrocardiographic syndromes. Long QT syndrome, post-tachycardia syndrome, Frederick syndrome, and Wolff-Parkinson-White syndrome are the best known conditions. The paper discusses the most difficult part of ECG diagnostics, i.e., heart arrhythmias. A variety of heart rhythm problems (including arrhythmias caused by sinus dysfunction) make their diagnosis difficult. Nevertheless, adequate interpretation of sinus node automaticity dysfunction is an important issue. The paper summarizes recent opinion on electrocardiographic diagnostics of this pathology. Major causes of heart rhythm problems are described. Diagnostic criteria sinus node automaticity dysfunction are illustrated by ECGs. Finally, current grading system of heart rhythm and conduction disorders as well as algorithms for the differential diagnosis of arrhythmias are reviewed.

Key words: heart automaticity, sinus node, sinus rhythm, escape beat, wandering pacemaker, substituting rhythms, slow atrial rhythm, junctional rhythm, idioventricular rhythm, sick sinus syndrome, heart block, sinus arrest, atrial asystole.

For citation: Zadionchenko V.S., YalymovA.A., Shekhyan G.G., Shchikota A.M. ECG diagnosis of sinus node automaticity dysfunctions, substituting complexes and rhythms // RMJ. Cardiology. 2016. № 9. P. –539.

Статья посвящена ЭКГ-диагностике нарушений функции автоматизма синусового узла, замещающих комплексов и ритмов

Синусовый узел (синоаурикулярный узел, узел Киса – Флака) (СУ) является нормальным водителем ритма сердца. Пейсмейкерные клетки СУ (водителя ритма первого порядка) обладают наибольшим автоматизмом, они генерируют 60–90 импульсов в минуту.
Нарушения функции автоматизма СУ можно подразделить на виды, имеющие и не имеющие гемодинамическую значимость, что, в свою очередь, делает крайне актуальной своевременную и правильную их диагностику, что позволяет назначить адекватную терапию, избежать (в т. ч. и ятрогенных) ошибок в процессе лечения, проводить профилактику развития внезапной смерти и других осложнений. В таблице 1 представлена классификация нарушений ритма и проводимости [1–5].

По этиологии нарушения ритма сердца можно разделить на следующие основные виды:
1. Дисрегуляторные или функциональные: связанные с нарушениями нейроэндокринной регуляции, вегетативной дисфункцией, психогенными воздействиями, переутомлением, рефлекторными влияниями (гастрит, язвенная болезнь, аэрофагия, синдром Ремхельда, желчнокаменная болезнь, нефроптоз, мочекаменная болезнь, колит, запор, метеоризм, панкреатит, межпозвоночная грыжа, эмболия в систему легочной артерии, опухоли средостения, бронхолегочные процессы, плевральные спайки, грудные операции, заболевания половых органов, травмы черепа, опухоли мозга, рассеянный склероз).
2. Миогенные или органические: связанные с болезнями миокарда (кардиомиопатия, миокардит, постмиокардитический кардиосклероз, дистрофия миокарда), с повреждениями кардиомиоцитов, возникающими на фоне ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда, ишемическая кардиомиопатия), гипертонической болезни, пороков сердца.
3. Токсические: возникающие под воздействием лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, анестетики, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, эуфиллин и его аналоги, адреномиметики (адреналин, нор-адреналин, мезатон, добутамин, дофамин, сальбутамол), ацетилхолин, ваголитики (атропин), глюкокортикостероиды, АКТГ, антиаритмические препараты, цитостатики, противовирусные препараты, противогрибковые препараты, антибиотики, диуретики, эфир, алкоголь, кофеин, никотин, соли тяжелых металлов, бензолы, угарный газ, отравление грибами, инфекции, эндогенная интоксикация при онкопатологии, уремия, желтуха и т. д.
4. Электролитные: гипокалиемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперкальциемия, гипомагнезиемия.
5. Дисгормональные: тиреотоксикоз, гипотиреоз, феохромоцитома, пубертатный возраст, климакс, беременность, гипопитуитаризм, дисфункция яичников, предменструальный синдром, тетания.
6. Врожденные: врожденные нарушения атриовентрикулярного (АВ) проведения, синдром удлиненного QT, синдромы предвозбуждения желудочков (WPW, CLC и др.).
7. Механические: катетеризация сердца, ангиография, операции на сердце, травмы сердца.
8. Идиопатические.
ЭКГ-диагностика аритмий, обусловленных нарушением функции автоматизма синусового узла, осуществляется с помощью электрокардиографического исследования, которое позволяет выделить следующие основные их типы [1, 2, 4–16].
1. Синусовая тахикардия – это правильный ритм с неизмененными зубцами ЭКГ (зубец Р, интервал PQ, комплекс QRS и зубец T не отличаются от нормы) из синусового узла с частотой > 90 в 1 мин. Синусовая тахикардия в состоянии покоя редко превышает 150–160 сокращений в 1 мин (рис. 1) [1, 16].

Читайте также:  Алопеция на фоне химиотерапии

Дифференциальный диагноз:
– суправентрикулярная непароксизмальная тахикардия;
– суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия;
– трепетание предсердий 2:1;
– мерцание предсердий с тахисистолией желудочков;
– желудочковая пароксизмальная тахикардия.
Этиология:
– физиологическая тахикардия: физическая нагрузка, эмоции, страх, ортостатическая, врожденные особенности;
– неврогенная тахикардия: невроз, нейроциркуляторная астения;
– ССЗ: воспалительные и дегенеративные заболевания миокарда, пороки клапанов, коллапс, сердечная недостаточность, легочное сердце, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия;
– медикаментозная и токсическая тахикардия: ваголитики (атропин), симпатикотоники (адреналин, норадреналин, мезатон, добутамин, дофамин), эуфиллин, кортикостероиды, АКТГ, кофеин, кофе, чай, алкоголь, никотин;
– инфекционные заболевания: ОРВИ, сепсис, пневмония, туберкулез и т. д.;
– прочее: кровопотеря, анемия.
2. Синусовая брадикардия – замедление синусового ритма с ЧСС 2,5 с, возникающие вследствие остановки СУ, СА-блокады либо редких замещающих ритмов (рис. 6);

– синдром тахи-бради, чередование периодов тахикардии и брадикардии (рис. 6);
– редко приступы желудочковой тахикардии и/или мерцания желудочков;
– медленное и нестойкое восстановление функции СУ после экстрасистол, пароксизмов тахикардии и фибрилляции, а также в момент прекращения стимуляции при электрофизиологическом исследовании сердца (посттахикардиальная пауза, не превышающая в норме 1,5 с, при СССУ может достигать 4–5 с);
– неадекватное урежение ритма при использовании даже небольших доз бета-блокаторов. Сохранение брадикардии при введении атропина и проведении пробы с физической нагрузкой.

Классификация
Единой классификации СССУ не существует. В зависимости от характера поражения выделяют истинный (органический), регуляторный (вагусный), лекарственный (токсический) и идиопатический СССУ (рис. 6).
По клиническим проявлениям выделяют:
– латентный СССУ: изменений на ЭКГ нет, а патология СУ выявляется дополнительными функциональными методами исследования (ЭФИ);
– компенсированный СССУ: клинические изменения отсутствуют, есть изменения на ЭКГ;
– декомпенсированный СССУ: есть клинические и ЭКГ-проявления заболевания.
По ЭКГ-признакам выделяют:
– брадиаритмический вариант СССУ.
– синдром тахикардии-брадикардии.
Этиология:
– ССЗ: ИБС, миокардит, кардиомиопатии, оперативное повреждение СУ, ревматизм, врожденные пороки;
– рефлекторная: чувствительный каротидный синус, вагусные пробы, рефлекторные влияния при язвенной болезни, желчнокаменной болезни, грыже пищеводного отверстия диафрагмы;
– медикаментозная и токсическая: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), опиаты, ацетилхолин, хинидин, бета-блокаторы, антагонисты кальция. Гиперкалиемия, интоксикация, гипоксемия;
– идиопатические формы.

Пассивные эктопические комплексы и ритмы
Пониженная активность СУ или полная блокада синусовых импульсов вследствие функционального или органического повреждения СУ вызывает включение в действие автоматических центров II порядка (клетки водителей ритма предсердий, АВ соединение), III порядка (система Гиса) и IV порядка (волокна Пуркинье, мускулатура желудочков).
Автоматические центры II порядка вызывают неизмененные желудочковые комплексы (наджелудочковый тип), тогда как центры III и IV порядка генерируют расширенные и деформированные желудочковые комплексы (желудочкового, идиовентрикулярного типа). Замещающий характер имеют следующие нарушения ритма: предсердные, узловые, миграция водителя ритма по предсердиям, желудочковые (идиовентрикулярный ритм), выскакивающие сокращения [1, 5, 16].
7. Предсердный ритм (медленный предсердный ритм) – очень медленный эктопический ритм с очагами генерирования импульсов в предсердиях (табл. 2).

Правопредсердный эктопический ритм – ритм эктопического очага, расположенного в правом предсердии. На ЭКГ регистрируется отрицательный зубец Р в V1-V6, II, III, aVF отведениях. Интервал PQ – обычной продолжительности, комплекс QRST не изменен.
Ритм коронарного синуса (ритм венечной пазухи) – импульсы для возбуждения сердца исходят из клеток, расположенных в нижней части правого предсердия и коронарной синусной вены. Импульс распространяется по предсердиям ретроградно снизу вверх. Это приводит к регистрации отрицательных зубцов P во II, III, aVF отведениях. Зубец РaVR положительный. В отведениях V1-V6 зубец Р положительный либо 2-фазный. Интервал PQ укорочен и обычно 100 (101–120) в 1 мин. Ритм правильный, комплекс QRS не изменен (рис. 7).

Регулярный ритм с отрицательным зубцом P I, II, III, aVF, V3-V6 перед комплексом QRS. Зубец Р в отведении V1 с начальной округлой куполообразной частью, за которой следует заостренный пик – «щит и меч». Нормальный интервал P-R=0,12-0,2 с.
Нижнепредсердный эктопический ритм – ритм эктопического очага, расположенного в нижних отделах правого либо левого предсердий. Это приводит к регистрации отрицательных зубцов P во II, III, aVF отведениях и положительного зубца Р в aVR. Интервал PQ – укорочен (рис. 8).
Дифференциальный диагноз:
– синусовая аритмия;
– узловой ритм;
– миграция водителя ритма по предсердиям;
– трепетание предсердий;
– политопная предсердная экстрасистолия;
– предсердные ритмы (правопредсердный, левопредсердный, нижнепредсердный, ритм коронарного синуса).
8. Узловой ритм (АВ-ритм, замещающий АВ узловой ритм) – сердечный ритм под действием импульсов из АВ-соединения с частотой 40–60 в 1 мин. Различают 2 основных типа АВ-ритма [1]:
– узловой ритм с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (узловой ритм без зубца P, узловой ритм с АВ-диссоциацией без зубца P): на ЭКГ регистрируется неизмененный либо незначительно деформированный комплекс QRST, зубец Р отсутствует (рис. 9);

– узловой ритм с разновременным возбуждением желудочков, а затем предсердий (узловой ритм с ретроградным зубцом Р, изолированная форма АВ-ритма): на ЭКГ регистрируется неизмененный комплекс QRST, за которым следует отрицательный зубец P (рис. 10).

Дифференциальный диагноз:
– синусовая брадикардия;
– предсердный ритм;
– миграция водителя ритма по предсердиям;
– политопная предсердная экстрасистолия;
– идиовентрикулярный ритм.
9. Миграция водителя ритма по предсердиям (блуждающий ритм, скользящий ритм, мигрирующий ритм, миграция водителя сердечного ритма, wandering pacemaker). Различают несколько вариантов блуждающего (странствующего) ритма [1, 5,15]:
Блуждающий ритм в СУ. Зубец Р имеет синусовое происхождение (положительный во II, III, аVF), но его форма изменяется при различных сердечных сокращениях. Интервал P-R остается относительно постоянным. Всегда налицо выраженная синусовая аритмия.
Блуждающий ритм в предсердиях. Зубец Р положительный во II, III, аVF, форма и размер его изменяются при различных сердечных сокращениях. Наряду с этим изменяется продолжительность интервала P-R.
Блуждающий ритм между синусовым и атриовентрикулярными узлами. Это наиболее частый вариант блуждающего ритма. При нем сердце сокращается под влиянием импульсов, периодически меняющих свое место: постепенно перемещаются от СУ, предсердной мускулатуры до АВ-соединения и снова возвращаются в СУ. ЭКГ критерии миграции водителя ритма по предсердиям – это ≥ 3 различных зубцов Р на серии сердечных циклов, изменение продолжительности интервала P-R. Комплекс QRS не изменяется (рис. 11, 12).

Этиология:
– рефлекторная: здоровые люди с ваготонией, чувствительный каротидный синус, вагусные пробы, интубация, глубокое дыхание;
– медикаментозные и токсические воздействия: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), хинидин. Инфекционные заболевания, интоксикация;
– ССЗ: ИБС, ревматизм, пороки сердца, операции на сердце.
Дифференциальный диагноз:
– СА-блокада II ст., отказ СУ;
– АВ-блокада II ст.;
– мерцание предсердий;
– синусовая аритмия;
– политопная предсердная экстрасистолия.
10. Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм (собственный желудочковый ритм, желудочковый автоматизм, внутрижелудочковый ритм) – импульсы сокращения желудочков возникают в самих желудочках. ЭКГ-критерии: уширенный и деформированный комплекс QRS (>0,12 с), ритм с ЧСС Литература

Ссылка на основную публикацию
Экоклав (Амоксициллин Клавулановая кислота) ГАРАНТ
Результаты применения Экоклава при заболеваниях почек и мочеполовой системы Экоклав — это медикамент из группы антибиотиков. Использовать его, как и...
Шишки после уколов на ягодицах чем лечить что делать, лечение у взрослого, как быстро избавиться, не
Как убрать шишки от уколов Причины появления В каком случае можно подозревать занесение инфекции? Что можно сделать для того, чтобы...
Шкала Апгар таблица для новорожденных, расшифровка 10, 8, 88, 7, 77, 9, 99, 910, 78, 89, 66, 68, 67
Оценка по шкале Апгар позволяет определить риск развития эпилепсии Резюме. И детского церебрального паралича По шкале Апгар, используемой для оценки...
Экоклав® (Ecoclav®) — инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные дейст
Экоклав, 1 шт., 25 г, 250 мг+62.5 мг/5 мл, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь Экоклав: инструкция по применению...
Adblock detector