Инфекционный мононуклеоз диагностика по симптомам и анализу крови

Какие анализы сдавать на инфекционный мононуклеоз и какие показатели считаются нормой

Инфекционный мононуклеоз – вирусное заболевание, которое встречается достаточно часто у детей и у молодых людей в возрасте до 20–30 лет. Его симптомы легко спутать с простудой, ангиной, ОРЗ. Заподозрить присутствие этой инфекции может опытный врач. Однако достоверную информацию о присутствии герпесвируса в организме могут дать только анализы.

В каких случаях направляют на анализ

Часто анализ на мононуклеоз не требуется, и врач может поставить диагноз без дополнительных методов диагностики. Однако есть некоторые случаи, в которых необходимо сдать биоматериалы для выявления мононуклеоза.

К таким случаям относят ситуации когда:

  1. Возникает проблема постановки диагноза и требуется отличить клинические проявления инфекционного мононуклеоза от тонзиллита, развития воспалительного процесса или других герпесвирусов.
  2. Предстоит проведение трансплантации различных органов и тканей.
  3. Пациенту поставлен диагноз ВИЧ.
  4. Была произведена пересадка органов или костного мозга и требуется разработка иммуносупрессивной терапии.

Чтобы отследить правильность и эффективность выбранного метода лечения мононуклеоза пациента могут направить на повторные анализы через некоторое время после начала лечения. Также повторные анализы потребуется сдавать каждые 3 месяца в течение 6 месяцев или 1 года после выздоровления.

Инфекционный мононуклеоз у детей

Какие анализы нужно сдавать

Для проведения анализа на мононуклеоз подходят практически любые биологические материалы:

  • моча;
  • слюна;
  • соскоб из ротоглотки или носоглотки;
  • кровь (венозная, капиллярная);
  • мазки из уретры, влагалища, анального отверстия.

Развёрнутый клинический анализ крови

Общий анализ крови (развёрнутый клинический) – стандартный метод диагностики. Он помогает получить представление об изменениях в составе крови у детей и у взрослых.

Картина крови, характерная для мононуклеоза:

Мононуклеары Количество атипичных мононуклеаров в крови выше 10%
Моноциты Уровень выше 10%
Эритроциты Находятся в норме при отсутствии осложнений. При наличии осложнений количество резко снижается. Опасный показатель менее 3,0·1012/л
Лимфоциты+моноциты Составляют около 90% от общего количества лейкоцитов
Палочкоядерные нейтрофилы Превышают 6%
Сегментноядерные нейтрофилы Уровень понижен относительно нормы
Лейкоциты Количество в пределах нормы или незначительно превышает её
Лимфоциты Количество лимфоцитов выше 40%
СОЭ Незначительное превышение нормы
Тромбоциты Данный показатель находится в норме при отсутствии осложнений. При наличии осложнений количество резко снижается. Опасный показатель менее 150·109/л

Как правило, общего анализа крови при подозрении на мононуклеоз бывает недостаточно для постановки диагноза. Общие анализы крови и мочи не выявляют инфекцию, однако помогают определить присутствие в организме патологии.

Диагностика вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ): анализ крови, ДНК, ПЦР, печеночные пробы

Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови – также один из стандартных методов исследования. С помощью него оценивают работу внутренних органов. В случае мононуклеоза в данных биохимического исследования могут наблюдаться отклонения в показателях, связанных с работой печени и селезёнки.

Отклонения от нормы в показателях крови при инфекционном мононуклеозе:

Фермент аланинаминотрансфераза (АлАТ) Активность повышена в 2-3 раза в сравнении с нормой
Фермент аспартатаминотрансфераза (АсАТ) Активность повышена в 2-3 раза в сравнении с нормой
Щелочная фосфатаза Уровень превышает 90 Ед/л
Прямая фракция билирубина Определяется в количестве свыше 5 мкмоль/л
Непрямая фракция билирубина Показатель свыше 15 мкмоль/л говорит о наличии осложнений со стороны крови

Общий анализ мочи

Общий анализ мочи – также стандартный метод диагностики. Исследование мочи при подозрении на инфекционный мононуклеоз помогает выявить изменения, которые связаны с патологическими процессами в печени и селезёнке, а также с активностью вируса в организме.

Какие происходят изменения в составе мочи при мононуклеозе:

Белок Превышение показателей нормы (0,250 г/сут)
Билирубин В норме билирубин не определяется в моче вовсе. О проблеме говорит показатель 5,1 мкмоль/л
Цвет мочи При мононуклеозе моча становится тёмной, практически бурой. В ней могут быть примеси крови и гноя

Иммуноферментный анализ (ИФА)

Данный метод исследования применяется для выявления в организме антител к вирусу Эпштейна-Барр, который и приводит к развитию мононуклеоза. Исследование на антитела позволяет максимально точно определить присутствие герпесвируса и мононуклеоза в исследуемой крови, срок его нахождения в организме и стадию инфекционного процесса.

Тест на мононуклеоз включает в себя определение антител IgG и IgM.

Полимеразная цепная реакция

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – тест, который позволяет выявить наличие вируса Эпштейна-Барр.

Результаты теста имеют качественные показатели. В бланке будет отмечено «положительный» результат или «отрицательный».

  1. Положительная реакция говорит о присутствии в сданном биологическом материале вируса.
  2. Отрицательная реакция может говорить об отсутствии признаков инфекционного заболевания, либо о недостаточном количестве частиц герпесвируса в сданном материала.

Присутствие вируса определяется при наличии минимум 80 вирусных частиц на 5 микролитров крови, которая прошла процедуру выделения ДНК.

Определить по анализу присутствие вируса можно с точностью в 98%.

Читайте также:  ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА для Лица Как Использовать

Моноспот

Моноспот тест – специальное экспресс исследование крови на определение вируса Эпштейна-Барр. Тест применяется при подозрении на недавнее первичное заражение. Если первые признаки заболевания проявились более 90 дней назад, то тест не нужно сдавать, так как результаты будут необъективны.

Суть этого анализа крови на мононуклеоз состоит в процессе агглютинации – клетки вируса склеиваются и выпадают в осадок биоматериала.

Результаты теста агглютинации бывают либо положительными (вирус обнаружен), либо отрицательными (вирус не обнаружен).

Серология, ИФА, ПЦР при вирусе Эпштейна-Барр. Положительный и отрицательный результат

Как правильно подготовиться к сдаче анализов

Подготовка к сдаче биологического материала важна. От правильного подхода будет зависеть достоверность лечения. Нарушение правил приведёт к получению некорректных данных, а соответственно и к отсутствию адекватного лечения.

Подготовка к анализу крови

Рекомендации по подготовке к сдаче материала на определение вируса Эпштейна-Барр ничем не отличаются от стандартных правил подготовки к исследованию крови:

  1. Сдать кровь лучше в утреннее время и только натощак. Последний приём пищи должен быть за 8–10 часов до процедуры. Разрешено выпить половину стакана простой воды.
  2. За 2-3 суток до теста на мононуклеоз прекращают приём антибиотиков. Если пациент принимает различные других препараты, то целесообразность исследования определяется лечащим врачом.
  3. Нельзя употреблять алкоголь в течение минимум 1 суток. Курить дозволяется за 1 час до процедуры.

Подготовка к анализу мочи

Детальные рекомендации относительно подготовки и правил сдачи мочи на анализ следует узнать в клинике или лаборатории, где будет проводиться исследование. Существуют разные подходы к сбору мочи.

Общее правило – перед сбором мочи необходимо проводить гигиенические процедуры в области уретры и гениталий. После гигиенических процедур нужно убедиться, что все моющие средства были тщательно смыты.

Также общее требование – сдача материала на исследование в одноразовых стерильных контейнерах.

Мононуклеоз – заболевание, вызванное герпесвирусом. При подозрении на эту болезнь пациента направляют на стандартные исследования, которые проводят для выявления герпеса. Не стоит игнорировать этап диагностики. К нему нужно отнестись со всей серьёзностью и правильно подготовиться к сдаче анализа, так как от наличия развёрнутой информации и от её достоверности зависит правильность назначенного лечения.

Лечение вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) у детей и взрослых. Длительность и схема лечения при ВЭБ

Инфекционный мононуклеоз

Инфекционный мононуклеоз – вирусное заболевание, вызываемое вирусом Эпштейн-Барра и характеризующееся лихорадкой, увеличением всех групп лимфатических узлов, печени, селезенки и появлением налетов на миндалинах.

Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Передача заразного начала происходит воздушно-капельным путем при тесном контакте с источником болезни. Болеют чаще всего дети в возрасте 3-7 лет и подростки. После перенесенного заболевания вирус пожизненно остается в организме человека и возможно играет роль в возникновении злокачественных новообразований.

Клиническая картина.

Скрытый период болезни от 4 до 28 дней, но чаще 7-10 дней. Заболевание начинается с повышения температуры и появления заложенности носа без обильных слизистых выделений. В это же время можно заметить увеличение заднешейных лимфатических узлов, которые увеличиваются до 15-25 мм и хорошо заметны при повороте головы в противоположную сторону.

Лицо становится отечным, дыхание через нос затруднено, и ребенок вынужден дышать открытым ртом, так называемый «аденоидный» тип лица. Во время сна дыхание становится храпящим, что довольно часто пугает родителей. С 3-5 дня от начала заболевания появляются налеты на миндалинах грязно-серого цвета, рыхлые, легко снимаются и сохраняются в течение 1-2 недель, даже на фоне лечения антибиотиками, так как больному ребенку довольно часто ставят диагноз ангины.

У некоторых больных может появиться темный цвет мочи и легкая желтушность кожи и склер вследствие поражения печени. Иногда появляется сыпь на коже, особенно при лечении «ангины» ампициллином. Температура при инфекционном мононуклеозе, в отличие от ангин, может сохраняться в течение 2-3 недель высокой даже на фоне лечения антибиотиками и другими препаратами. Обнаруживается также увеличение селезенки и печени, которые выступают из-под края реберной дуги на 2-3 см, мягкие, плохо пальпируются.

Комплекс вышеперечисленных симптомов является опорным синдромом для диагностики мононуклеоза. При этом заболевании появляются характерные изменения со стороны общего анализа крови, которые адекватно может оценить только врач. Заболевание чаще всего продолжается в течение месяца, но могут быть затяжные и даже хронические формы болезни. Может быть активизация мононуклеоза, даже через несколько лет после перенесенного заболевания, при воздействии факторов, снижающих иммунитет. При тяжелом течении мононуклеоза встречается разрыв селезенки и возникновение удушья вследствие увеличения лимфоузлов вокруг трахеи и бронхов и миндалин кольца Вальдеера-Пирогова.

Дифференциальная диагностика инфекционного мононуклеоза приводится с ангинами, заболеваниями крови, вирусными гепатитами, иерсиниозами, респираторной инфекцией.

Профилактика

После перенесенного мононуклеоза необходимо в течение 6 месяцев соблюдать диету, щадящую печень и находиться на диспансерном наблюдении со сдачей биохимических анализов. Заключительная дезинфекция на дому у больных не проводится и карантин не накладывается. Специфические средства профилактики инфекционного мононуклеоза не разработаны.

Функциональное состояние печени при инфекционном мононуклеозе у взрослых

Инфекционный мононуклеоз — широко распространенное инфекционное заболевание. Для инфекционного мононуклеоза характерна выраженная полиорганность процесса, растянутый лихорадочный период, вариабельность клинической картины, несоответствие симптомов течени

Инфекционный мононуклеоз — широко распространенное инфекционное заболевание. Для инфекционного мононуклеоза характерна выраженная полиорганность процесса, растянутый лихорадочный период, вариабельность клинической картины, несоответствие симптомов течения болезни выраженности биохимических изменений

Инфекционный мононуклеоз — широко распространенное инфекционное заболевание. Особенностью патогенеза инфекционного мононуклеоза (ИМ) является клинический полиморфизм и поражение иммунной системы, при котором стимулируется синтез иммуноглобулинов, что может провоцировать появление злокачественных лимфопролиферативных заболеваний [6; 7; 9; 10; 11].

Читайте также:  Приём ревматолога в Краснодаре с адресами, отзывами и фото
Рисунок 1. Функциональное состояние печени определяется с помощью биохимического анализатора ЭББОТ VP (США)

Как правило, отмечается выраженная полиорганность процесса, при которой поражение ротоглотки встречается довольно часто и, по данным одних авторов, носит вирусный характер, по мнению других — бактериальный [5] или смешанный вирусно-бактериальный [4; 12;].

При лечении антибиотиками (в частности, ампициллином) нередко наблюдаются аллергические осложнения. Еще одной особенностью ИМ является растянутый во времени лихорадочный период, по-видимому обусловленный ангинозным процессом.

Обнаружение характерных принципов поражения органов, в частности печени, крайне важно для выявления типичных биохимических сдвигов и понимания особенностей патогенеза с целью коррекции проводимой терапии. Под нашим наблюдением находилось 26 больных ИМ средней степени тяжести, поступивших в клинику на 10 — 15-й день болезни. У всех больных заболевание характеризовалось подострым постепенным началом —субфебрильной температурой в течение 5—7 суток, умеренными болями в горле при глотании, болями в области шеи за счет увеличения лимфатических узлов, а также постепенным нарастанием признаков интоксикации.

На момент поступления в стационар интоксикация отмечалась у всех больных, лимфоаденопатия — в 95% случаев, причем увеличивались в большей степени лимфатические узлы шейной группы, ангина выявлялась в 85% случаев, гепатомегалия — в 80%, тогда как желтуха наблюдалась только в 25% случаев, а спленомегалия — в 20% случаев.

В 55% случаев после применения ампициллина заболевание осложнялось появлением сыпи токсико-аллергического характера.

Инфекционный мононуклеоз диагностировался на основании клинической картины заболевания (наличия лихорадки и симптомов интоксикации, полилимфаденопатии, ангины, гепатоспленомегалии), эпидемиологического анамнеза, а также по характерным лабораторным данным:
а) в периферической крови наблюдался лимфоцитоз, выявлялись атипичные мононуклеары с широкой светлой базофильной протоплазмой;
б) при серологическом исследовании крови реакция Хофф-Бауэра была положительной в 100% случаев.

Анализ биохимических данных показал (см. таблицу), что у больных рассматриваемой группы изменены основные биохимические параметры, преимущественно связанные с ферментами печени. Во всех случаях отмечается повышение уровня активности АЛТ и ЩФ, реже АСТ и ГГТ. Отмечается повышение тимолового показателя, что свидетельствует о выраженных диспротеинемических сдвигах, вероятно связанных с появлением в крови дополнительных белковых фракций [2].

Характеристика основных биохимических параметров у больных инфекционным мононуклеозом средней тяжести

Наблюдается изменение уровней билирубина и мочевины в крови. Детальный биохимический анализ позволил выявить, что инфекционный мононуклеоз характеризуется цитолизом в печени со значительным повышением АЛТ в среднем до 414 МЕ/л и повышением АСТ в среднем до 260 МЕ/л, а также выраженным снижением коэффициента де Ритиса до 0,73 при норме больше 1. Все это свидетельствует об энзимологических признаках поражения печени. Значительный разброс коэффициента де Ритиса (от 0,2 до 3,19) свидетельствует не только о признаках поражения печени, но и о вероятном поражении сердца у некоторых больных. Более тщательный анализ этого коэффициента позволил выделить биохимически два типа цитолиза. У 15 больных из рассмотренной группы коэффициент де Ритиса оказался меньше 1, а у остальных — больше 1, что, безусловно, свидетельствует о разнокачественности цитолиза: в первом случае, с преобладанием АСТ, доминирует «сердечный» тип цитолиза, а во втором отмечается «печеночный».

Превышение активности АСТ над АЛТ в пределах нормальных значений обычно характерно для здоровых людей. Однако повышение АСТ с одновременным ростом отношения АСТ/АЛТ (коэффициент де Ритиса больше 2) свидетельствует о поражении сердца, это же отношение с коэффициентом де Ритиса, меньшим 1, говорит о поражении печени. Высокие уровни ферментемии при всех видах вирусного гепатита характеризуются низким коэффициентом де Ритиса (за исключением дельта-гепатита) и являются прогностически неблагоприятным признаком течения болезни.

При клиническом наблюдении за больными ИМ не отмечалось признаков поражения сердечно-сосудистой системы, однако при электрокардиографическом исследовании у 38% больных выявлялись признаки поражения сердца, заключавшиеся в изменении конечной части желудочкового комплекса.

Нами было установлено, что основную группу составили 18 больных, у которых значения АЛТ доходили до 200 МЕ/л, а то время как повышение АСТ до этого уровня отмечалось у 25 больных. Таким образом, эти данные указывают как на сочетание поражения органов (печень, сердце), так и на скорее диффузное, чем локальное поражение печени.

Встречались отдельные больные с гигантскими значениями ферментемии по АСТ и АЛТ.

Уровень активности ЩФ, в среднем равный 380 МЕ/л (разброс значений от 80 до 780), указывает на несколько возможных источников (костная ткань, кишечник, печень, лимфатическая система) ее происхождения или на высокую активность процесса в одном из них. Уровень активности ГГТ, относящейся к мембранным структурам, как и ЩФ, равный в среднем 75 МЕ/л (от 2 до 380), указывает на заинтересованность мембранных структур различных клеток, однако соотношение ЩФ/ГГТ характеризуется выраженным превалированием первого фермента над вторым (в среднем 18,1).

Сумма активности ЩФ+ГГТ преобладает над суммой АСТ+АЛТ. Это, во-первых, отличает ИМ от вирусного гепатита и, во-вторых, показывает, что «холестатическая пара» явно доминирует над «цитолитической» в основном за счет гигантских значений ЩФ (у 16 больных ЩФ выше 400 МЕ/л), в связи с чем коэффициент ЩФ/ГГТ имеет значительную вариабельность, но с обязательным превышением ЩФ над ГГТ в среднем до 18.

Читайте также:  Микроблейдинг бровей - Сеть салонов красоты Черри

Повышенное СОЭ указывает на признаки грубого повреждения форменных элементов крови (это подтверждается спленомегалией, появлением билирубина в моче, а также случаями желтухи), что увеличивает функциональную нагрузку на печень, связанную с детоксикацией продуктов разрушения гемоглобина. Все это происходит на фоне диспротеинемии и сопровождается одновременным снижением уровня общего белка в среднем до 63,4 г/л — вероятно, за счет подавления белок-синтетической функции, что подтверждается и снижением уровня мочевины.

Нормальный уровень билирубина указывает на эффективную детоксицирующую функцию печени, несмотря на то, что потемнение мочи свидетельствует об усилении распада эритроцитов. Высокий уровень общей ЛДГ можно считать дополнительным признаком компенсируемого распада эритроцитов, в которых она богато представлена [1; 3].

Высокие значения ЩФ и ГГТ вряд ли могут быть результатом холестаза, поскольку уровень ЩФ слишком высок, а уровень ГГТ не соответствует уровню ЩФ. Все это происходит на фоне функциональной диспротеинемии, подтверждаемой умеренным повышением тимолового показателя до 33 (от 2 до 68 ед.).

Повышенный в среднем до 570 мг% уровень b-ЛП указывает на изменения в обмене липидов при данной инфекции или является результатом гепариновой недостаточности, вызванной тромбогеморрагическими расстройствами, так как гепарин является активатором липолиза в липопротеидах и его потребление значительно возрастает при гемореологических нарушениях. Однако все вышеперечисленные причины вряд ли объясняют столь высокие уровни ЩФ. Нам кажется более вероятным считать ее происхождение из бурно разрастающейся лимфоидной ткани, строма которой богато представлена ЩФ.

Рисунок 2. Сыпь при инфекционном мононуклеозе

Анализ биохимических данных выявил во всех рассмотренных случаях поражение печени с гигантскими уровнями АЛТ, которые клинически не всегда сочетались с биохимическими нарушениями. Клинические признаки поражения печени у этих больных проявлялись в гепатомегалии, субиктеричности склер, в ряде случаев анорексии. Динамика показателей и их уровни указывают на явно выраженный цитолитический компонент. Повышение ЩФ и ГГТ, традиционно рассматриваемое как признак холестаза, не сочетается (за единичными исключениями) с повышением билирубина, а значительное превышение ЩФ над ГГТ ставит вопрос о дополнительном источнике ее появления (кости, кишечник, лимфоидная ткань). Аналогичная патология у детей протекает с понижением уровня ЩФ даже при обязательной для их возраста ферментемии, по данным М. А. Гаспарян [4]. Вполне допустимо предположение, что в определенный момент заболевания происходит компенсаторное торможение функционирования костной ткани, что проявляется в обратном (по сравнению со взрослыми) феномене. Низкие по отношению к ЩФ значения ГГТ, возможно, указывают на подавление детоксицирующей системы печени в патогенезе данной инфекции. Так, более детальный анализ показал сохранение нормальных значений ГГТ в 30% общего числа наблюдений, что как раз и указывает не на поражение, а на заинтересованность детоксицирующей системы организма [5], к которой она и относится.

Хотя анализ биохимических данных и выявляет несоответствие между лабораторными и клиническими показателями (компенсированный вариант цитолиза), но значительная вариативность биохимических изменений в общем соответствует клиническому, иммунологическому и гуморально-клеточному полиморфизму ИМ.

Таким образом, анализ биохимических данных у больных инфекционным мононуклеозом выявил следующее: во-первых, характерную для ИМ картину энзимологических сдвигов – преобладание мембранно-холестатической пары над цитолитической за счет преимущественного повышения ЩФ; во-вторых, несоответствие клинического течения болезни выраженности биохимических изменений. И, главное — повышение уровня ЩФ указывает на необходимость выявления источника ее происхождения, а не соответствующий ей уровень ГГТ свидетельствует о заинтересованности детоксицирующей системы организма, к которой она относится.

Литература

1. Баркаган З. С., Тамарин И. В. Оценка степени повреждения эритроцитов при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови. Лабораторное дело, 1988, 4: 35 — 39.
2. Вапцаров Н. и др. Диспротеинемии. София: Медицина и физкультура, 1978.
3. Верхотин М. А., Савельева Л. В. Спектрофотометрии. Оценка влияния следов гемолиза на некоторые показатели сыворотки крови. Лабораторное дело, 1988, 4: 42 — 45.
4. Гаспарян М. А. Инфекционный мононуклеоз у детей. Дис. . д. м. н., 1977.
5. Голиков Ф. Н., Саноцкий И. В., Тиуов Л. А. Общие механизмы токсического действия. М.: Медицина, 1986.
6. Гурцевич В. О. Использование серологических маркеров вируса Эпштейн — Барр для дифференциальной диагностики рака носоглотки. — Опухоли головы и шеи. Кишинев, 1983. С. 52 — 57.
7. Мазуренко И. П. Дальнейшее изучение связи вируса Эпштейн — Барр с лимфогранулематозом и назофаренгиальным раком человека. В кн.: Вирусы рака и лейкоза. Сб. науч. трудов, 1980. С. 57 — 59.
8. Маринеску. Острый инфекционный лимфоцитоз и инфекционный мононуклеоз. Бухарест, 1961. С. 229 — 230.
9. Obekender H. Антитела к вирусу Эпштейн — Барр при раке носоглотки, раке миндалин и в контрольной группе. Actavirolocica 1983, т. 27, вып. 3. С. 277— 281.
10. Рузаев Л. Н. Ассоциация вируса Эпштейн — Барр с некоторыми неопластическими новообразованиями. В кн.: Вопросы ранней диагностики, профилактики и лечения злокачественных опухолей. Тез. докл. Якутск, 1984. С. 129 — 130.
11. Шварцвергс А. М. Маркеры вируса Эпштейн — Барр, их роль в диагностике опухолевых заболеваний верхних дыхательных путей. Профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных новообразований, Тез. докл., ч. I. Рига, 1985. С. 148 — 149.
12. Руденская И. М. Аллергическая реакция на ампициллин при инфекционном мононуклеозе. Вопросы охраны материнства и детства, 1981, т. 26 № 2, с. 71 — 72.

Ссылка на основную публикацию
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ – ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ Фетищева Мать и Дитя в Кузбассе
Лариса Егоровна Фетищева ГАУЗ КО ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово Россия отделение гинекологии, врач акушер-гинеколог Игорь Сергеевич Захаров ФГБОУ...
Инструкция как выбрать компрессионный трикотаж
Профилактический, 1, 2 и 3 классы компрессионных чулок Компрессионные чулки делятся на две основных разновидности. Антиэмболические и противоварикозные чулки Антиэмболические...
Инструкция по применению пластыря Вольтарен
Вольтарен пластырь Сейчас читают Противовоспалительное дерматотропное лекарственное средство. Антибактериальное лекарственное средство. Регенеративное лекарственное средство. Реклама Сейчас читают Натуральное смягчающее гигиеническое...
Интерферон инструкция по применению для детей до года (грудничков), форма выпуска (ампулы, капли, св
Интерферон для детей: инструкция по применению в нос, отзывы Комаровского, дозировка, цена, аналоги, как разводить и капать Интерферон детям рекомендован...
Adblock detector