Что такое нозокомиальная пневмония Пропедевтика внутренних болезней

Внутрибольничная инфекция

Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) инфекция развивается во время или в результате госпитализации. Обычно инфекция считается внутрибольничной, если её симптомы появляются спустя 48 часов после поступления в стационар, хотя некоторые внутрибольничные инфекции могут развиться и после выписки больного.

По мнению ВОЗ (1979), внутрибольничная инфекция — это любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или инфекционное заболевание медицинского работника вследствие его работы в данной больнице.

Внутрибольничная инфекция во всём мире является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. По данным мониторинга эпидемической обстановки в отделениях реанимации и блоках интенсивной терапии в различных странах, у 85% госпитализированных больных наблюдается колонизация патогенными микроорганизмами, а у более чем 45% больных имеются клинические признаки различных инфекций.

В структуре внутрибольничных инфекций доминируют, составляя более половины всех случаев:

Понятно, что структура инфекций в значительной степени зависит от профиля отделения. Например, частота госпитальной пневмонии варьирует от 0,5 случаев на 100 госпитализаций в коронарном отделении и до 9 случаев на 100 поступлений в ожоговом отделении.

Летальность зависит от типа инфекции. В частности, при бактериемии и госпитальной пневмонии она значительно выше, чем при инфекциях мочевыводящих путей, которые в целом характеризуются благоприятным прогнозом.

Факторы риска развития внутрибольничной инфекции

Внутрибольничная инфекция тесно связана со следующими факторами риска:

  • Особенности больного — пожилой возраст, нарушения питания, алкоголизм, курение, хронические заболевания лёгких, сахарный диабет, почечная недостаточность, кома.
  • Неадекватные меры контроля инфекции в лечебно-профилактическом учреждении — нарушение эпидемического режима, загрязнение оборудования, использование многоразового инструментария, плохое мытьё рук и пр.
  • Различные инвазивные (в том числе хирургические) вмешательства, травмы, ожоги, искусственное питание, предыдущие курсы антибиотикотерапии (особенно широкого спектра действия), стероидная терапия в высоких дозах, седация, иммуносупрессия, длительная госпитализация.

Этиология внутрибольничной инфекции

Внутрибольничная инфекция может быть вызвана любыми микроорганизмами (часто выявляют полимикробную флору). Структура патогенных возбудителей значительно отличается в различных лечебно-профилактических учреждениях и зависит от профиля больных, локализации инфекции, протоколов антимикробной терапии, методов контроля инфекционных осложнений, антибиотикорезистентности и пр.

В последние годы возрастает роль грамположительных организмов в развитии внутрибольничных инфекций и, соответственно, снижается доля грамотрицательных. Например, в исследовании SCOPE грамположительные кокки были выделены у 64% из 10617 больных внутрибольничной бактериемией, а грамотрицательные палочки — только у 27%.

Данная тенденция создаёт значительные проблемы, т.к. выбор антимикробных средств, предназначенных для борьбы с резистентными грамположительными микроорганизмами, ограничен. Многие исследователи отмечают также увеличение частоты грибковых инфекций в стационарах, особенно вызванных Candida spp.

Диагностика внутрибольничной инфекции

Понятно, что конкретный набор лабораторно-инструментальных методов зависит от наблюдаемых симптомов и результатов физикального осмотра, на основе которых формируется рабочая гипотеза (или дифференциально-диагностический круг заболеваний). Ниже рассматривается только методика забора крови (гемокультуры).

Бактериемия (появление бактерий в кровеносном русле) или септицемия (генерализация инфекции) делают необходимым забор крови с последующим посевом целью идентификации возбудителя. Таким образом, забор крови следует осуществлять во всех случаях госпитальной лихорадки, за исключением:

  • первого эпизода лихорадки в послеоперационном периоде;
  • уверенности в том, что имеется лекарственная лихорадка;
  • клинических признаков тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Число венепункций (количество серий забора проб крови) зависит от предполагаемой вероятности обнаружения бактериемии при заподозрённой инфекции. При низкой или умеренной вероятности бактериемии (например, при пневмонии или инфекции мочевых путей) необходимо сделать две серии забора. При заболеваниях, сопряжённых с высокой вероятностью бактериемии (например, эндокардит), забор крови следует выполнять не менее 3 раз. Если пациент уже получает антимикробную терапию, то рекомендуют выполнить 4 и более серий забора крови. В большинстве случаев кровь берут в течение двух последовательных дней. Пробу крови отправляют в лабораторию сразу после взятия.

Забор крови для бактериологического исследования никогда нельзя брать через постоянный катетер. Руки персонала должны быть закрыты стерильными перчатками. Кожа в месте венепункции обеззараживается сначала этиловым спиртом, затем спиртовым раствором йода или йодофоры. Экспозиция (продолжительность контакта обеззараживающего вещества с кожей) составляет не менее 1 минуты.

Объём крови в пробе — один из самых важных факторов, определяющих результат исследования. Рекомендуется брать не менее 20-30 мл крови при каждой венепункции, хотя объём крови, который используется для исследования, как правило, не превышает 5 мл.

В норме патогенные микроорганизмы в крови отсутствуют. Стойкая или рецидивирующая бактериемия — достоверный признак серьёзного инфекционного заболевания.

Читайте также:  Импотенция - лечение средствами, народными способами в домашних условиях

Далее в статье Внутрибольничная инфекция

• Структура, факторы риска, этиология, диагностика внутрибольничной инфекции.

Дата создания файла: 30.03.2008
Документ изменён: 18.04.2008
Copyright © Ванюков Д.А.

содержание статьи
Внутрибольничная инфекция:

1. Структура, факторы риска, этиология, диагностика

Нозокомиальные инфекции

Под термином «нозокомиальные инфекции» следует понимать любые заболевания инфекционного характера, полученные пациентом во время пребывания в больнице или госпитале. К ним также можно отнести инфекции, полученные медицинским персоналом больницы, в результате их профессиональной деятельности.

Происходит термин от латинского слова «nosocomium» – в переводе – больница, и греческого термина «nosocomeo» – ухаживать за больными.

Согласно классификации Европейского регионального бюро ВОЗ от 1979 года, к нозокомиальным инфекциям относятся любые инфекционные заболевания, полученные пациентами или сотрудниками больниц вследствие пребывания или работы в медицинском учреждении, причем симптомы могут проявляться как во время лечения, так и после выписки. Если симптомы инфицирования проявились спустя 2 суток после госпитализации, их можно считать нозокомиальными. Исключение составляет заражение вирусами или бактериями, имеющими инкубационный период, превышающий 2 суток.

Если человека госпитализируют повторно, при этом точно установив, что данный вид заболевания получен в результате предыдущего пребывания в госпитале, то также можно говорить о нозокомиальной инфекции.

По всему миру в реанимационных отделениях и палатах интенсивной терапии больниц сталкиваются с нозокомиальными инфекциями (НИ). На их долю припадает около 11% случаев заболеваний инфекционного характера. Очень часто НИ могут стать причиной постоперационных осложнений, а иногда даже смерти пациента, что существенно увеличивает стоимость лечения. Данная проблема является не только медицинской, но и экономической, и юридической. Как правило, госпитальные заболевания возникают вследствие особенностей работы отделения, его архитектурного строения, а также соблюдения правил и норм санитарно-гигиенического контроля.

Структура патологий, возникающих в результате нозокомиальных инфекций в ИТ

  • Внутрибольничное воспаление легких, в частности, полученное вследствие искусственной вентиляции легких;
  • Трахеобронхит, развившийся после госпитализации;
  • Воспалительные процессы в мочевыводящей системе;
  • Инфекции кровеносной системы, вызванные установкой различных катетеров;
  • Инфицирование, провоцирующее заболевания брюшины различной степени тяжести;
  • Воспаления операционных ран;
  • Абсцессы после инъекций, воспалившиеся пролежни, целлюлит;
  • Синуситы, развившиеся после госпитализации;
  • Бактериальный или вирусный менингит, полученный в результате пункции спинномозговой жидкости, оперативного вмешательства на спинном или головном мозге или катетеризации.

По причинам возникновения нозокомиальных инфекций выделяют следующие очаги:

Эндогенный очаг (80%) – то есть микрофлора пациента, присущая ему всегда, в совокупности с полученной в госпитале:

  • кожные покровы;
  • слизистые носоглотки, ротовой полости, носовых пазух;
  • органы ЖКТ;
  • мочеполовые органы, а также другие источники бактерий.

Экзогенный очаг (20%):

  • больничная пища и вода,
  • нестерильные шприцы и катетеры,
  • предметы индивидуальной гигиены,
  • медицинские инструменты и оборудование,
  • сотрудники и пациенты госпиталя.

Любая вспышка нозокомиальных инфекций связана с попаданием бактерий из одного эндогенного очага в промежуточное звено, то есть медицинские инструменты и инвентарь, руки или перчатки обслуживающего медперсонала, с последующей передачей ее другим пациентам. Вследствие этого инфекции постоянно находятся в перекрестном взаимодействии.

Серьезным фактором риска развития НИ является изменение локализации бактерий из органов ЖКТ. Причиной такого процесса могут служить различные травмы, дисбаланс обмена веществ, хирургический стресс, нарушения кровообращения, провоцирующие ишемию кишечника. Она, в свою очередь, вызывает разрушение эпителиальных клеток поверхности кишечника, и условно патогенные бактерии попадают в его верхние отделы, а также кровеносную систему, вследствие чего происходит инфицирование и отравление токсинами бактерий.

Но в первую очередь, причина любой нозокомиальной инфекции – это дисбаланс между интенсивностью действия возбудителей инфекций (посредством высвобождения эндо- и экзотоксинов, вирулентности и адгезивности) и естественной защитной функцией организма посредством физиологических барьеров и иммунитета.

Структура нозокомиальных инфекций по разновидностям возбудителей в ОРИТ

Грамположительные микроорганизмы:

  • Staphylococcus aureus или золотистый стафилококк;
  • Коагулазонегативный стафилококк (CoNS);
  • Энтерококки.

Грамотрицательные бациллы:

  • Анаэробные бактерии (Bacteroides spp, Clostridium difficile);
  • Спорообразующие палочкообразные энтеробактерии (кишечная палочка, клебсиелла пневмонии, разновидности протей, серрации, семейство Enterobacter spp);
  • Неферментирующие бактерии (псевдомонады, ацинетобактерии, Xanthomonas maltophilia).

Колонии грибов:

  • Разновидности Candida;
  • Плесневые грибы рода Aspergillus.

Вирусные инфекции:

  • Герпес;
  • Штаммы гриппа;
  • Вирус иммунодефицита человека;
  • Гепатиты В и С;
  • Респираторный синцитиальный вирус.

Прочие микроорганизмы:

  • Род грамотрицательных подвижных бактерий Legionella;
  • Палочка Коха – возбудитель туберкулеза;
  • Род неспороносных бактерий Salmonella.

Возбудителями большинства внутрибольничных инфекций являются бактерии. На их долю припадает около 90% случаев заболеваний. При этом больничные инфекции имеют повышенную сопротивляемость к традиционным антибактериальным препаратам. Практически все стафилококки, размножающиеся в больницах, устойчивы к оксациллину и другим бета-лактамам, энтерококки слабо реагируют на терапию ампициллином, цефалоспорином и гентамицином, а некоторые штаммы, согласно данным иностранных источников, устойчивы к ванкомицинам. Многие представители семейства энтеробактерий устойчивы к воздействию антибиотиков, поскольку могут синтезировать бета-лактамазы расширенного спектра. Наиболее малочувствительны к антибиотикам (антисинегнойным пенициллинам, фторхинолонам, цефалоспоринам, аминогликозидам, иногда карбапенемам) большинство штаммов неферментирующих грамотрицательных бактерий. Чтобы определить к какому именно виду антибиотиков нозокомиальная инфекция проявляет устойчивость, необходимо проводить локальные исследования, поскольку в каждом конкретном отделении госпиталя наблюдается своя индивидуальная патологическая структура инфекций.

Читайте также:  Как избавиться от пробок на миндалинах Здоровая жизнь Здоровье Аргументы и Факты

ВИДЕО

Лечение нозокомиальных инфекций

Чтобы устранить нозокомиальные инфекции обычно применяют:

  • этиотропное,
  • эмпирическое лечение.

При использовании эмпирического метода лечения крайне важно правильно подобрать антибиотик, поскольку клиническая инфекционная картина в каждом учреждении разная, а структура инфекции может состоять как из одного возбудителя, так и из целого букета бацилл. Помимо того, имеет значение наличие сопутствующих заболеваний у пациента. При неправильном подборе медикаментов для эмпирического лечения смертность от нозокомиальных инфекций возрастает более чем в 4 раза. В то время как грамотно подобранный перечень препаратов значительно снижает риск летального исхода от внутрибольничных инфекций. Стоит отметить, что при диагностике нозокомиальных инфекций крайне важен бактериологический анализ по Граму, позволяющий определить тип бактерий с помощью контрастного окрашивания. На этом методе в основном базируется оперативная диагностика и подбор терапевтических средств для лечения нозокомиальных инфекций.

Инфекции кровеносной системы, или ангиогенные

В данную группу заболеваний включают следующие приобретенные осложнения:

  • Инфицирование, вызванное продолжительным пребыванием катетеров в сосудах или инфузионным лечением;
  • Заброс инфекции при имплантации в сердечно-сосудистую систему инородных компонентов;
  • Флеботромбоз, вызванный инфицированием;
  • Внутрибольничный эндокардит.

Практика показывает, что процент инфицирования и заражения крови у пациента во время имплантации сосудистых протезов намного ниже, чем при проведении ежедневных манипуляций по анестезированию и выполнении процедур интенсивной терапии (установка катетеров в центральные или периферические вены и артерии).

Ежедневный осмотр и пальпация места установки катетера значительно упрощает диагностику нозокомиальных ангиогенных инфекций. При этом обязательно соблюдение санитарных норм.

Инфекционные ангиогенные инфекции дают о себе знать следующими признаками:

  • Синдром системной воспалительной реакции – изменение норм таких показателей как температура тела, частота дыхания и сердцебиения, лейкоцитарная формула крови;
  • Концентрация колоний бактерий только в сосудистом русле, без проникновения их за пределы сосудистой системы;
  • Наличие в крови бактерий, по меньшей мере, в одном из ряда проводимых анализов крови.

Ряд вспомогательных критериев позволяет подтвердить подозрение на инфекцию, полученную из-за катетеризации:

  • Анализ на совпадение вида бактерий, полученных с катетера, и выделенных из пробы крови;
  • В случае оценивания темпов колонизации удаленного из сосудов катетера полуколичественный метод дает показатель увеличения >15 КОЕ;
  • Соотношение количества бактерий в пробе крови с катетера и из вены — >5. С целью достоверной диагностики, забор проб венозной крови производят в два подхода с интервалом в 30 минут.

Как правило, кровь с катетера не берут на анализ. Исключение составляют случаи, когда возможной причиной инфицирования является катетеризация. Обычно анализ крови проводится для определения типа инфекции и назначения адекватных антибиотиков. Если терапия антимикробными средствами уже проводится, забор крови выполняют перед очередным приемом лекарств.

Ангиогенные инфекции, вызванные установкой катетеров, развиваются следующими способами:

  • Распространение колоний микроорганизмов происходит по внешней поверхности катетера, попадая под кожу и дальше, к дистальному концу катетера и внутрь сосудов;
  • Возникает инфицирование коннектора и распространение колоний в кровь по внутренней поверхности катетера.

Клиническая картина инфекций, полученных посредством катетеров, протезов или имплантов, осложняется, главным образом, бактериями, образующими биопленки. Наиболее активными микроорганизмами, склонными объединяться в биопленки, считаются: стафилококки, стрептококки, энтерококки, псевдомонады, энтеробактерии, актиномицеты, гемофильные инфекции.

Инфекции сосудистой системы развиваются по вине: золотистого стафилококка, коагулазонегативного стафилококка, энтерококков, кишечной палочки, клебсиеллы, пневмонии, грибов.

На долю коагулазонегативных стафилококков приходится около 25% случаев инфицирования сосудов. Причина активности этих микроорганизмов кроется не только в несоблюдении норм асептики, но и массовом снижении иммунных функций организма у населения, а также бесконтрольном употреблении антимикробных препаратов.

Нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей

Способы и причины попадания инфекций в мочевыводящие пути:

  • во время установки катетера, бактерии с рук обслуживающего медперсонала, а также из периуретральной зоны, могут попадать в мочевыводящие пути;
  • внешнее инфицирование может происходить путем разрастания колоний бактерий между слизистой уретры и наружной поверхностью катетера;
  • бактерии, загрязняющие дренажный мешок катетера, могут, вместе с непроизвольным обратным оттоком его содержимого, попасть в мочевыводящие пути;
  • заражение мочевыводящих путей может осуществляться через кровеносные сосуды при наличии ангиогенных инфекций.

Наиболее часто (в 4/5 случаев) нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей связаны с оперативным вмешательством или катетеризацией пациента.

Антибиотики, эффективные при инфицировании мочевыводящих путей

При неосложненном остром цистите назначают:

  • фосфомицин в порошках для инъекций, трометамол в растворе;
  • фторхинолоны в таблетках (офлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин).
  • фторхинолоны в виде инъекций;
  • цефепим в инъекциях внутривенно или внутримышечно;
  • цефтазидим в инъекциях;
  • карбапенемы;
  • цефоперазон в порошке для инъекций.

Лечение подобных инфекций длится не менее 2 недель, после чего обязателен контрольный забор материала для бактериологического анализа.

Читайте также:  Жизнь после переноса эмбрионов

Нозокомиальные инфекции в урологическом стационаре

М.Н. Слесаревская, С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин, А.А. Спиридонова, О.В. Морзавина, М.В. Краснова, С.С. Усубов, А.А. Мищенко, Н.О. Белоконь, П.В. Созданов, С.Ю. Коняшкина, А.В. Арнаутов, А.С. Зайцев

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ (Санкт-Петербург)

Введение. Нозокомиальные инфекции (НИ) являются одними из наиболее частых осложнений у госпитализированных больных. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) лидируют в структуре НИ, достигая 40 %. Присоединение внутрибольничной инфекции мочевыводящих путей приводит к увеличению длительности пребывания больного в стационаре, ухудшению прогноза заболевания и увеличению экономических затрат. От 80 до 90 % общего количества внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей связано с катетеризацией мочевого пузыря, 5–10 % — с другими манипуляциями на органах мочеполовой системы. Локальный микробиологический мониторинг позволяет оптимизировать тактику эмпирической антибактериальной терапии, что улучшает эффективность лечения и приводит к снижению фармакоэкономических затрат.

Цель исследования — изучение видового состава возбудителей инфекций мочевыводящих путей и их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов микробиологического исследования мочи 713 больных (267 мужчин и 446 женщин), проходивших лечение в клинике урологии ПСбГМУ им. И.П. Павлова в 2017–2018 гг. Возраст пациентов находился в пределах от 18 до 87 лет и в среднем составлял 56,9 ± 15,3 года, причем преобладали пациенты в возрастных группах 40–60 лет — 33,5 % и 61–80 лет — 41,2 %. Среди обследованных преобладали пациенты с мочекаменной болезнью — 281 (39,4 %) человек. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы диагностирована у 89 (12,5 %), рак предстательной железы — у 35 (4,9 %), рак мочевого пузыря — у 58 (8,1 %), рак почки — у 50 (7 %), кисты почек — у 83 (11,6 %), острый пиелонефрит — у 23 (3,2 %), острый цистит — у 9 (1,3 %), хронический цистит — у 54 (7,7 %), нейрогенные дисфункции нижних мочевых путей — у 31 (4,3 %) больного. Материал для исследования собирали в стерильные одноразовые контейнеры и доставляли в бактериологическую лабораторию не позднее двух часов с момента сбора. Посев на питательные среды, выделение и идентификацию чистых культур проводили по стандартным методикам. Чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам определяли диско-диффузионным методом.

Результаты исследования. В рамках данного исследования была прослежена динамика изменений в этиологической структуре возбудителей ИМП в нашем стационаре. Структура уропатогенов в 62,6 % случаев (n = 446) была представлена грамотрицательной (Гр–), в 29,4 % (n = 210) — грамположительной (Гр+), в 9,5 % (n = 68) — смешанной микрофлорой. Среди выделенных штаммов Гр(–) микроорганизмов на первом месте по частоте была Еscherichia сoli (29,3 %), на втором — Klebsiella pneumoniae (14,6 %), на третьем — Pseudomonas aeruginosa (6,3 %), на четвертом — Proteus mirabilis (2,9 %). В последнее время отмечен рост микроорганизмов, ранее считавшихся низко- или авирулентными. В настоящем исследовании это Acinetobacter spp., которые были выявлены у 3,1 % больных. Среди Гр(+) микроорганизмов наиболее часто выявляли Enterococcus faecalis (23,1 %), значительно реже — стафилококки (5 %). После выделения и идентификации возбудителей определяли их чувствительность к антимикробным препаратам. При этом было установлено, что широко распространенный представитель полусинтетических пенициллинов — ампициллин — не обладает достаточной активностью в отношении основных возбудителей осложненной ИМП. Более высокую активностью в отношении энтеробактерий и синегнойной палочки проявляет комбинированный препарат амоксициллин/клавуланат, который относится к группе защищенных пенициллинов. Доля культур синегнойной палочки, чувствительных к данному препарату, составила 41,2 %, кишечной палочки — 77,2 %. При этом явно прослеживалась тенденция к снижению чувствительности культур Pseudomonas aeruginosa и Proteus mirabilis к цефалоспоринам II (цефуроксим) и III поколений (цефтриаксон). Относительно высокая антибактериальная активность в отношении E. coli сохранялась у цефалоспоринов III поколения. Так, чувствительность к цефтриаксону составила 62 %.

Левофлоксацин показал достаточно высокую антибактериальную активность in vitro по сравнению с другими препаратами этой группы, в частности ципрофлоксацином. Так, чувствительность левофлоксацина в отношении Pseudomonas aeruginosa составила 66,7 %. Чувствительность Гр(–) микроорганизмов к аминогликозидам III поколения (амикацину) зависела от вида возбудителя. Так, чувствительность Еscherichia сoli составила 94 %, Klebsiella pneumoniae — 53,4 %, Pseudomonas aeruginosa — 61,1 %. Отмечена высокая активность современных аминогликозидов (ванкомицин) и нитрофурантоина в отношении энтерококка — 98 и 94,3 % соответственно.

Выводы. Исследование структуры уропатогенов нозокомиальных инфекций мочевых путей подтвердило ведущую роль грамотрицательных микроорганизмов, среди представителей грамположительной флоры достоверно чаще выявляли Enterococcus faecalis. Отмечено появление агрессивных полирезистентных госпитальных штаммов инфекций с постоянным снижением их чувствительности к антибактериальным препаратам, широко применяемых в урологических стационарах. Для проведения адекватной эмпирической антибактериальной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей необходим постоянный бактериальный мониторинг в урологических стационарах.

Ссылка на основную публикацию
Что такое лактация у женщин
Выработка грудного молока: как это работает Знаете ли Вы, что количество грудного молока адаптируется к потребностям Вашего малыша? В этой...
Что приготовить ребенку на ужин 1
Детские блюда на ужин: рецепты с фото 04Вне зависимости от возраста, ужин ребенка должен быть легким – это обязательное условие...
Что принять при боли в желудке Эффективные лекарства на СпросиВрача
Острая боль в животе Причиной возникновения острой боли в животе чаще всего являются воспалительные заболевания органов брюшной полости, в том...
Что такое лечебная грязь и как ее применяют в оздоровлении
Грязелечение – показания и противопоказания к применению Пелоидотерапия (грязелечение) представляет собой комплекс процедур, основу которых составляет применение грязей минерального и...
Adblock detector